Диссертация (1140892), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Возможнововлечение в патологический процесс кожи шеи и боковой поверхности лица.Количество высыпаний варьирует от единичных до состояния эритродермии и, понекоторым данным, коррелирует со степенью вовлеченности внутренних органовв патологический процессс и уровнем триптазы в сыворотке крови [184].Изначально сыпь появляется на коже бедер, подмышечных впадин или нижнейполовины туловища и далее распространяется по всему кожному покрову.Симптом Дарье является важным диагностическим признаком припоражении кожи, обусловленном мастоцитозом [185, 186].
При механическомвоздействи на очаг (около 5 раз), используя умеренное давление с помощьюшпателя, отмечается появление отечности и покраснения в области высыпаний. Вотличие от детей симптом Дарье не всегда положительный у взрослых больных.Следуетотметить,чтоантигистаминныепрепаратымогутуменьшать36уртикароподобные изменения высыпаний.
У маленьких детей с мастоцитомойили полиморфным вариантом ППКМ выявление симптома Дарье можетспровоцировать внезапное покраснение всего кожного покрова и/или системнуюгипотензию, в связи, с чем проведение данного диагностического метода у такихпациентов не рекомендовано.ППКМподразделеннадваподтипа:1)мономорфныйвариант,характеризующийся высыпаниями малых размеров (до 5 мм в диаметре), 2)полиморфный вариант, характеризующийся полиморфными (часто крупными)высыпаниями, а именно, бляшками и узлами, имеющими тенденцию ктрансформации в пятна и папулы [10]. У взрослых больных мастоцитозомвстречается преимущественно мономорфный вариант. Следовательно, толькомономорфный вариант сохраняется в течение всей жизни, тогда как полиморфныевысыпания обычно регрессируют в период полового созревания [10].При ДКМ отмечается генерализованная эритема и утолщение кожи, цветпоражений более темный по сравнению с нормальной кожей [187-189]. Вбольшинстве случаев наблюдается явный и стойкий дермографизм послеминимального механического раздражения, в виде появления пузырей.
ДКМвстречается главным образом у детей и является редкой формой КМ. Тенденция квозникновению пузырей уменьшается к 3-4 годам.Другим подтипом КМ у детей является мастоцитома, представляющаяединичный очаг, возвышающийся над уровнем кожи, коричневого или желтогоцвета, от 1 до 5 см в диаметре.Дифференциальная диагностика между различными подтипами КМ вотдельных случаях может оказаться затруднительной.
Например, междугенерализованным полиморфным вариантом ППКМ и ДКМ, а также междуполиморфным ППКМ и множественными мастоцитомами.У большинства детей отмечается изолированное поражение кожи [60, 61],при этом только незначительное количество больных страдает от симптомов,связанных с медиаторами воспаления ТК.37Взрослые больные мастоцитозом в основном имеют системное поражение, аименно, наличие аномальных ТК в костном мозге и/или других органах [25, 36,62].СМ – гетерогенная группа заболеваний.
Независимо от подтипа СМ,костный мозг поражен практически у всех пациентов [38, 190].Большинство взрослых пациентов страдают ИСМ, который характеризуетсясимптомами, обусловленными медиаторами ТК; частым поражением кожи;отсутствием дисфункции органов-мишеней и средней продолжительностьюжизни (Рисунок 2).Напротив, у больных агрессивными формами СМ отмечается повреждениеоргановврезультатеихинфильтрацииТК,чтоможетпривестикпрогрессирующей цитопении, асциту, мальабсорбции и другим С-признакам [11,12, 14, 16, 39, 40, 50, 191-196].ТСМ является новым подтипом СМ в классификации ВОЗ 2016 года.
ВпервоначальнойклассификацииВОЗ2001годаТСМупоминалсякакпредварительный подвариант ИСМ. Позже, в 2007 году, консенсусная группа ЕССША предложила выделить ТСМ в качестве отдельного подтипа СМ [25]. Стоитотметить, что каждый B-признак, включая органомегалию, высокий уровеньтриптазы (> 200 нг/мл) и поражение не ТК, указывает на плохой прогноз [31, 32,90, 158, 197-199].До 20% больных СМ страдают вторичными заболеваниями костного мозга смиелопролиферативными и миелодиспластическими признаками. У данныхпациентов диагностируют СМ-АГЗ [200].Незначительное количество пациентов (примерно 5%) имеет признакипоражения органа-мишени, вызванного инфильтрацией ТК (АСМ) при которомзаболевание имеет молниеносное течение [195, 201].
АСМ разделен на«нетрансформированный»вариантивариант«трансформациявЛТК»,называемый АСМ-т [202]. У пациентов с АСМ-т количество ТК в мазках костногомозга составляет 5% и более, но менее 20%. Когда количество ТК в мазкекостного мозга достигает 20%, диагноз меняется на ЛТК [202, 203].38ЛТК – редкий подтип СМ. Основным критерием постановки диагноза ЛТКостается процентное содержание ТК в мазках костного мозга. Традиционно ЛТКделится на классический вариант (менее частый), где ТК составляют 10% и болееот всех циркулирующих лейкоцитов и алейкемический вариант ЛТК, где ТК вмазках периферической крови составляют менее 10%.
ЛТК разделен нахроническую форму без явного повреждения органов (C-признаки отсутствуют) иострую форму (более агрессивный вариант) с повреждением органов (наличие Cпризнаков); а также на первичные и вторичные варианты. Важно отметить, чтоАСМ-т и СТК часто трансформируются в острый ЛТК. Прогноз у пациентов сЛТК плохой, независимо от подтипа заболевания. Однако Valent и соав., 2014,представилиописаниеформыхроническогоЛТКснизкиминдексомпролиферации (Ki67) и более благоприятным прогнозом [202].СТК, редкая локальная опухоль, которая состоит из незрелых ТК и имеетсаркома-подобный рост в тканях. СТК трансформируется в ЛТК за короткийпериод времени.Внекожная мастоцитома была убрана из современной классификации ВОЗ всвязи с ее исключительной редкостью.Такимобразом,многочисленныеформымастоцитозаобусловленыразнообразными клинико-лабораторными проявлениями.1.6.
Аллергические реакции при мастоцитозеРаспространенность аллергических реакций и атопических расстройств упациентов с мастоцитозом идентична общей популяции [184, 204, 205]. Эпизодыанафилаксии встречаются в 6-9 % детского мастоцитоза и в 20-49 % взрослогомастоцитоза [205-207].
Следовательно, вероятность развития анафилаксии убольных СМ значительно выше, по сравнению с общей популяцией [205-207].Анафилаксия при мастоцитозе может быть IgE-опосредована или IgEнезависима, без каких-либо идентифицированных триггеров, и проявляетсягипотонией и жизнеугрожающей сердечной недостаточностью. Основными39триггерами являются укусы насекомых, продукты и лекарства. Однако, примернов 40% случаев, этиологический фактор выявить не удается [208].1.7.
Высокодифференцированный системный мастоцитозУникальные лабораторные и клинические признаки выявлены при ВДСМ.Во-первых, у большинства больных ВДСМ обнаруживаются отличные от KITD816V мутации, такие как K509I или F522C [64-67]. Во-вторых, отсутствуетэкспрессия ТК CD2 и CD25 [64, 66, 67, 209]. Однако при ВДСМ ТК частоэкспрессируют CD30, что может иметь диагностическое значение [209]. Дляпостановки диагноза ВДСМ необходимо наличие одного главного критерия всочетании с одним малым или 3 малых критериев (Таблица 5).Таблица 5 – Критерии постановки Высокодифференцированного системногомастоцитоза [65] (адаптирована)Критерии постановки диагноза Высокодифференцированный системный мастоцитозГлавный критерий• Компактные скопления тучных клеток в сегменте костного мозгаМалые критерии• Кластеры тучных клеток в костном мозге, формирующие группы из ≥ 2 тучных клеток• Абберантная экспрессия CD30, гиперэкспрессия цитоплазматических протеаз• Выявление мутаций в любом кодоне KIT• Связь женского пола как с дебютом заболевания в детском возрасте, так и семейнойпредрасположенностью у взрослых1.8.
Системный мастоцитоз с эозинофилиейУ 20-40% больных СМ отмечается эозинофилия (СМ-ЭОЗ), особенно приагрессивных формах СМ [73, 210, 211]. Около 50% больных СМ-ЭОЗ несетобъединенный онкоген F1P1LI-PDGFRA [212-215].1.9. Диагностика мастоцитоза1.9.1. Диагностические критерии мастоцитозаПри мастоцитозе взрослых часто поражена кожа. Данное проявлениеизвестно как мастоцитоз в коже (МВК). Таким образом, МВК является важным40диагностическим критерием СМ взрослых. Клиническая картина как при СМ, таки КМ идентична и представлена пятнисто-папулезной сыпью по типу ПК.В связи с тем, что высыпания при СМ не специфичны, все взрослыебольные мастоцитозом должны быть обследованы на предмет присутствиясистемностизаболеванияпоалгоритму,разработанномуЕвропейскимСообществом по мастоцитозу (European Competence Netwok on Mastocytosis /ECNM) (Рисунок 4).Рисунок 4 – Алгоритм обследования больных мастоцитозом при наличиивысыпаний на коже [216] (адаптирован)Отсутствие высыпаний не исключает СМ.
Такие больные нуждаются вкомплексном обследовании с целью исключения СМ. Испанское Сообщество помастоцитозу (REMA) в 2010 году разработало специальную систему подсчета вслучае отсутствия поражения кожи. Данная система, принятая ECNM [216], 2014,используется для определения вероятности наличия клональных ТК (мутация KITD816V и/или CD25-экспрессия) [164] на основании клинических и лабораторныхданных (Таблица 6). При наличии < 2 баллов – низкая вероятность клональныхТК, а ≥ 2 баллов – высокая вероятность клональных ТК.41Таблица 6 – Шкала определения вероятности наличия клональных тучных клетокпри отсутствии поражения кожи [164] (адаптирована)Пол•мужской•женскийСимптомы•отсутствие крапивницы, зуда и/или ангиоотеков•крапивница, зуд и/или ангиоотек•головокружение или потеря сознанияУровень триптазы•<15 нг/мл•>25 нг/млБаллы+1-1+1-2+3-1+2Алгоритм обследования больных при отсутствии высыпаний на кожепредставлен на Рисунке 5.Рисунок 5 – Алгоритм обследования больных при отсутствии высыпаний на коже[216] (адаптирован)Согласно ВОЗ, 2016 г., существуют определенные критерии диагностикиСМ (Таблица 7).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
