Диссертация (1140892), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Следовательно, данныйкритерий может быть полезен для оценки степени вовлеченности внутреннихорганов в патологический процесс.Таким образом, в результате комплексного обследования больныхмастоцитозом выявлены предикторы системного процесса, которые могут бытьиспользованы в качестве дополнения к обследованию костного мозга: поздний117дебют и/или длительное течение заболевания, высокая плотность сыпи и слияниеотдельных элементов в более крупные очаги, наличие интенсивного зуда,симптомов поражения костной системы, нервной системы и желудочнокишечного тракта, уровень триптазыболее 20 нг/мл, мутация KIT D816V инагрузка мутантными аллелями в крови, определяемая высокочувствительнымметодом ASOqPCR, патология органов брюшной полости и эозинофилия крови.Оценка перечисленных выше критериев у взрослых больных с МВК играетважную роль для определения подтипа мастоцитоза и дальнейшей тактики ихобследования и ведения.118ВЫВОДЫ1.Распространенность сыпи не коррелирует с подтипом мастоцитоза.Поздний дебют мастоцитоза, длительное течение, увеличение плотностирасположения высыпаний и наличие симптомов, опосредованных медиаторамитучных клеток, являются клиническими критериями системности процесса(p<0,05).2.УровеньтриптазыиколичествоKITD816V-положительныхмутантных аллелей коррелируют со степенью агрессивности процесса и могутбыть использованы в качестве прогностических показателей системности.Выявлена статистически значимая корреляция между уровнем триптазы иналичием психосоматических расстройств, костных и желудочно-кишечныхсимптомов, длительностью заболевания, а также поражением органов брюшнойполости (p<0,05).
Показатели триптазы при кожном мастоцитозе и индолентномсистемном мастоцитозе статистически ниже по отношению к агрессивномусистемному мастоцитозу и составили 23±23 нг/мл и 34±11 нг/мл к 134±9 нг/мл(p=0,01; p=0,001). У больных с выявленной патологией органов брюшнойполости, наличием желудочно-кишечных симптомов, а также более плотнымрасположением сыпи диагностирована тенденция к более высокому проценту KITD816V-мутантных аллелей.3.Гистологическоеииммуногистохимическое(CD2,CD25)исследования трепанобиоптата являются эффективными методами диагностикисистемностимастоцитоза,иихчувствительностьсопоставимасчувствительностью молекулярно-генетического исследования.4.У 17% пациентов диагностирована кожная форма мастоцитоза.
У всехбольных кожным мастоцитозом выявлен высокий уровень триптазы и/илиналичие мутации KIT D816V, что свидетельствует о высокой вероятноститрансформации в системный процесс. Данные пациенты подлежат длительномудинамическому наблюдению.119ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Для постановки диагноза МВК достаточно наличия типичныхвысыпаний в сочетании с положительным симптомом Дарье.
В ряде случаев увзрослых больных не удается выявить симтом Дарье, в частности, на фоне приемаантигистаминных препаратов, что не исключает диагноз МВК. В сомнительныхслучаяхрекомендованодополнительноепроведениегистологического,иммуногистохимического и/или молекулярного методов исследования биоптатакожи для подтверждения диагноза.2.При сборе анамнеза необходимо оценивать возраст больного придебюте заболевания, продолжительность патологического процесса, наличие иинтенсивность кожных и системных симптомов.3.Необходимо проведение анкетирования всех больных с помощьюопросников BDI и HADS для выявления уровня тревоги и депрессии.
Принеобходимости рекомендована консультация психиатра для коррекции терапии.4.Разработана вспомогательная анкета для оценки состояния пациента смастоцитозом, что значительно облегчит диагностический поиск и поможетвыявить критерии системного процесса (Приложение Д).5.Разработан алгоритм диагностики мастоцитоза у взрослых пациентовс поражением кожи, который может быть рекомендован для использования вклинической практике (Рисунок 42).120Взрослые больные с поражением кожи и преположительнымдиагнозом «мастоцитоз»Типичные высыпанияАтипичные высыпанияБиопсия кожи• гистологическое исследование (окраска по РомановскомуГимзе и/или толуидиновым синим)• иммуногистохимическое исследование (CD117 и/или триптаза)Мастоцитоз в коже (МВК)Исключение системного процессаПервичное обследование:• Уровень триптазы(>20 нг/млвысокий риск системного процесса)• Мутация KIT D816V в крови с помощью ASOqPCR(выявленавысокий риск системного процесса;↑ количество мутантных аллелей↑ агрессивность системного процесса)• Выявление патологии внутренних органов– общий анализ крови– биохимия крови– УЗИ органов брюшной полости– денситометрия– ЭГДС с взятием материала для последующего гистологического ииммуногистохимического исследования для исключения мастоцитоза• Оценка степени тяжести психосоматических расстройств (+ опросники BDI и HADS), костныхи желудочно-кишечных симптомов, а также выявление анафилаксии в анамнезе• При необходимости – консультация смежных специалистов (психиатр, ревматолог,иммунолог, гастроэнтеролог)Направление к гематологу для выявления критериев системного мастоцитоза в костном мозге(трепанобиопсия подвздошной кости + аспирация)КМИСМТСМСМ-АГЗдерматологАСМЛТКгематологДинамическое наблюдение:• уровень триптазы крови• % аллелей KIT D816V в крови с помощью ASOqPCR• общий анализ крови• развернутый биохимический анализ крови• УЗИ органов брюшной полостиВ зависимости от клинического течения, лабораторных данных, повышения уровня триптазы, принеобходимости – решение вопроса о повторном исследовании костного мозга (получениедополнительной морфологической и др.
информации, а также контроль в динамике)Рисунок 42 – Алгоритм диагностики взрослых больных мастоцитозом споражением кожи121СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ2-CdA – кладрибин5-НТ – серотонинABD (ATP-binding domain) – АТФ-связывающий доменAFIRMM (Association Française pour les Initiatives de Recherche sur le Mastocyte et lesMastocytoses) – Французская Ассоциация исследования мастоцитозаAKT – внутриклеточный фермент; член семейства протеинкиназ BASXL1 (additional sex combs like 1) – регулятор транскрипцииASOqPCR – аллель-специфический количественный ПЦР анализBDI (Beck Depression Inventory) – шкала оценки депрессии БекаbFGF (basic fibroblast growth factor) – основной фактор роста фибробластовBTK – тирозинкиназа БрутонаCBL (Casitas B-lineage Lymphoma) – ген CBLСt – пороговый циклC/EBP(cytosine-cytosine-adenosine-adenosine-thymidine-enhancer-bindingproteins)–CCAAT-связывающие белкиCXCL12 (chemokine (C-X-Cmotif) ligand 12) – хемокин 12 подсемейства CXCc-fos – фактор транскрипции, член семейства FOSCMA1 (chymase 1 protein) – химаза 1Del – удалениеD816V – замена аминокислоты валин на аспарагиновую кислоту в кодоне 816DLQI (Dermatology life Quality Index) – дерматологический индекс качества жизниECD (extracellular domain) – внеклеточный доменECNM (European Competence Network on Mastocytosis) – Европейское Сообщество помастоцитозуElf-1 (E74-like factor 1) – E74-подобныйфакторETS (E26 transformation-specific) – фактор транскрипции E26EZH2 (Enhancer of zeste homolog 2) – белок EZH2FcεR1 – Fc-эпсилонный рецептор 1FDA (Food and Drug Administration) – Управление по санитарному надзору за качествомпищевых продуктов и медикаментовFGF (Fibroblast growth factor) – фактор роста фибробластов122FIP1L1/PDGFRA – слияние генов FIP1L1 (factor interacting with PAPOLA and CPSF1/факторвзаимодействующий с PAPOLA и фактором специфичности разрезания и полиаденилирования)и PDGFRA (platelet-derived growth factor receptor A/рецептора тромбоцитарного фактора ростаальфа)GATA-1 – фактор транскрипции; член семейства GATAGNNK (sequenceglycine-asparagine-asparagine-lysine) – глицин-аспарагин-аспарагин-лизинGM-CSF (Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor) – гранулоцитарно-макрофагальныйколониестимулирующий факторGTP - гуазинтрифосфатHADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) – госпитальная шкала тревоги и депрессииHIF-1α (hypoxia-induciblefactor 1-alpha) – фактор, индуцируемый гипоксией 1-альфаHLH (helix–loop–helixmotif) – мотив типа «спираль-петля-спираль»HMC-1 (human mast cell line 1) – ТК человека 1 типаHUMARA (short for Human Androgen receptor assay) – исследование HUMARAIDH2 (Isocitrate dehydrogenase 2) – изоцитрат дегидрогеназа 2IDO – индоламин-2,3-диоксигеназыIgE – иммуноглобулин ЕIgG1κ – иммуноглобулин G, субкласс 1, κ цепьITIM (immunoreceptor tyrosine-based inhibition motif) – иммунорецепторныйтирозиновый ингибирующий мотивJAK (Janus kinase) – янус-киназаJMD (juxtamembrane domain) – околомембранный доменKi67 – индекс пролиферацииKAT – кинуренинаминотрансферазаKID (kinase insert domain) – киназная вставкаКМО – кинуренин-3-монооксигеназыKRAS – протоонкоген, представитель семейства белков RasLAD2 (Laboratory of Allergic Diseases 2) – линия ТКLT – лейкотриенLTC4 – лейкотриен C4LTD4 – лейкотриен D4MAPK (mitogen-activated protein kinase) – митоген-активируемая протеинкиназаMC-QoI (Mastocytosis Quality of Life Questionnaire) – дерматологический индекс качества жизнидля больных мастоцитозом123miRNA – микрорибонуклеиновая кислотаMITF (Microphthalmia-associatedtranscriptionfactor) – фактор транскрипции, связанный смикрофтальмомMS4A2 (Membrane Spanning 4-Domains A2) – ген, кодирующий FcεRImTOR (mammalian target of rapamycin) – мишень рапамицинаM-CSF (Macrophage colony-stimulating factor) – колониестимулирующий фактор макрофаговNGF – фактор роста нервовNRAS – протоонкоген, представитель семейства белков RASNTPH – триптофангидроксилазаPDGFRA/B (platelet-derived growth factor receptor alpha/beta) – рецептор Фактора ростатромбоцитов α/βPAF (Platelet-activating factor) – фактор активации тромбоцитовPDK1 (Phosphoinositide-dependent kinase-1) – фосфоинозитид-зависимая киназа-1PD-1 (Programmed death cell-1) – белок, отвечающий за запрограммированную гибельклетокPD-L1– лиганд PD-1Pfam (protein family database) – база данных о белкахPfamB (protein family domains with unknown function) - база данных о белках c неизвестнойфункциейPI3K – фосфоинозитид-3-киназаPKC412 – мидостауринPRC (polycomb repressive complex) – polycomb репрессивный комплексPTD – домен фосфотрансферазыPU.1 – фактор транскрипци; белок, кодируемый геном SPI1PUVA (psoralen + ultraviolet A) – псорален + ультрафиолет А / ПУВА-терапияRANKL (Receptor activator of nuclear factor kappa-B ligand) – лиганд, активирующий рецепторядерного фактора каппа-BRASGRP4 (RAS guanyl releasing protein 4) – RAS гуанил высвобождающий белок 4REMA (Spanish Network on Mastocytosis) – испанское сообщество по мастоцитозуseqPCR – метод прямого секвенирования ДНКSCF (stem cell factor) – фактор стволовых клетокSCL/Tal-1 (Stem cell leukemia/T-cell acute lymphocytic leukemia 1) – лейкоз стволовыхклеток/острый лимфоцитарный лейкоз Т-клеток 1SH2 (Srchomology 2) – SH2-домен124siRNA – короткие интерферирующие РНКSFRS2 (serine and arginine rich splicing factor 2) – богатый серином и аргинином факторсплайсинга 2SF3B1 (Splicing Factor 3b Subunit 1) – фактор сплайсинга 3b, субъединица 1STAT (signal transducer and activator of transcription) – трансдуктор сигнала и активатортранскрипцииTE (transactivation element) – элемент трансактивацииTET2 (tet methylcytosine dioxygenase 2) – tet метилцитозиндиоксигеназа 2TF – факторы транскрипцииTGF-β (transforming growth factor beta) – трансформирующий ростовой фактор бетаTK1 (tyrosine kinase domain 1) – тирозинкиназа 1TK2 (tyrosine kinase domain 2) – тирозинкиназа 2TMD (transmembrane domain) – трансмембранный доменTNF (tumor necrosis factor) – ФНО-α / фактор некроза опухолиTPSB2 (tryptase beta 2) – триптаза β 2U2AF1 (U2 small nuclear RNA auxiliary factor 1) – вспомогательный фактор U2VEGF (Vascular endothelial growth factor) – фактор роста эндотелия сосудовWt (wild type) – дикий типY (TYR / tyrosin) – тирозинАЛТ – аланинаминотрансферазаАСМ – агрессивный системный мастоцитозАСМ-т – агрессивный системный мастоцитоз - трансформация в ЛТКАСТ – аспартатаминотрансферазаАТФ – аденозинтрифосфатВД – высокодифференцированныйВДСМ – высокодифференцированный системный мастоцитозВСМ – вялотекущий системный мастоцитозГГТ – гамма-глютамилтранспептидазаГИСТ – гастроинтестинальная стромальная опухольДКМ – диффузный кожный мастоцитозЖКТ – желудочно-кишечный трактЖС – симптомы, обусловленные поражением желудочно-кишечного трактаЗАТК – заболевание активации тучных клетокИЛ – интерлейкин125ИСМ – индолентный системный мастоцитозИТК – ингибиторы тирозинкиназыИФ – интерферонКМ – кожный мастоцитозКС – симптомы, обусловленные поражением костейЛДГ – лактатдегидрогеназаЛТК – лейкемия тучных клетокМВК – мастоцитоз в кожемяРНП – малые ядерные рибонуклеопротеидные частицыПК – пигментная крапивницаППКМ – пятнисто-папулезный кожный мастоцитозПР – психосоматические расстройстваПЦР – полимеразная цепная реакцияСАТК – синдром активации тучных клетокСМ – системный мастоцитозСМ-АГЗ – системный мастоцитоз, ассоциированный с гематологическим заболеванием нетучных клетокСМ-ЭОЗ – системный мастоцитоз с эозинофилиейСОЭ – скорость оседания эритроцитовСТК – саркома тучных клетокТК – тучные клеткиТКт – тучные клетки, содержащие триптазуТКтх – тучные клетки, содержащие тирптазу и химазуТСМ – тлеющий системный мастоцитозЭГДС – эзофагогастродуоденоскопияЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота126СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
