Диссертация (1140892), страница 17
Текст из файла (страница 17)
У оставшихся троихбольных можно заподозрить системное поражение вследствие инфильтрации ТК.Из Рисунка 39 видно, что уровень триптазы в группе больных МВК с патологиейорганов брюшной полости был выше, по сравнению с группой больных безпатологии, и составлял 64±38 нг/мл и 30±20 нг/мл. Данное наблюдение можетуказывать на вероятность наличия СМ.уровень триптазы, нг/мл100806040200данетпатология органов брюшнойполостиРисунок 39 – Уровень триптазы у больных МВК относительно патологииорганов брюшной полости106Таким образом,•процентное содержания эозинофилов коррелирует с подтипоммастоцитоза и продолжительностью заболевания и может быть использовано сдиагностической и прогностической целью (р<0,05);•у всех больных с более агрессивными формами СМ выявленыпризнаки органомегалии: при ТСМ – гепато- или спленомегалии, при АСМ –гепатоспленомегалии;•патология органов брюшной полости чаще диагностирована приналичии крупных очагов поражения на коже (14,8±4,8мм к 5,5±1мм), высокомуровне триптазы (80±13 нг/мл к 28±5нг/мл) и эозинофилов в крови (5,5±1,7 % к2,4±0,3%) (p<0,05).3.5.
Результаты молекулярного исследования крови в диагностикемастоцитозаУ всех больных была исследована кровь на мутацию KIT D816V методомпрямого секвенирования. Положительный результат получен у одного больного сТСМ. Следовательно, чувствительность метода очень низкая и составила 3%.У 12 больных образцы крови исследованы на мутацию KIT с помощьюколичественногоаллель-специфическогоПЦРанализа(ASOqPCR).Положителеньный результат выявлен в 10 из 12 случаев. Из них у двух больныхдиагностирован КМ, у одного – ИСМ, у одного – АСМ и у 6 – МВК (Рисунок 40).Таким образом, чувствительность метода составила 83%.
Доля мутантнойфракции варьировала от 0,7% до 61%, медиана 10 (4,25; 26,75) %.107доля мутантных аллелей, %706050403020100КМИСМАСМподтип мастоцитозаМВКРисунок 40 – Доля KIT D816V-мутантных аллелей относительно подтипамастоцитозаВ группе пациентов с психосоматическими расстройствами доля мутантныхаллелей статистически была выше по сравнению с группой больных безпризнаков вовлечения нервной системы и составляла 6,5±3,4 % и 31,6±10,2 %(p=0,05).
Однако двое больных с отрицательным результатом отмечали наличиепсихосоматических расстройств. У больных с выявленной патологией органовбрюшной полости, наличием желудочно-кишечных симптомов, а также болееплотной сыпью диагностирована тенденция к более высокому проценту KITD816V-мутантных аллелей.Корреляции между долей мутантных аллелей и уровнем триптазы невыявлено.
Более того, в случае отрицательного результата уровни триптазысоставляли 119 нг/мл и 57 нг/мл. Также следует отметить, что у 6 (50%) из 12больных с уровнем трипазы <20 нг/мл выявлена мутация KIT D816V c помощьюASOqPCR; доля мутантных аллелей варьровала от 0,7% до 48%, медиана 7,05 (5;17) %. У других 4 больных с мутацией KIT D816V уровень триптазы был высокий(>20 нг/мл); доля мутантных аллелей варьровала от 4% до 61%, медиана 20 (9;37). Данные представлены на рисунке 41.доля мутантных аллелей, %10880706050403020100<20>20уровень триптазы, нг/млРисунок 41 – Доля мутантных аллелей относительно уровня триптазыОтмечена также тенденция к увеличению доли мутантных аллелей приболее длительном течении заболевания.
Однако, данные статистически незначимы. При длительности заболевания <5лет, 5-9, 10-14 лет составили 15,5±4,5%; 10,9±6,3 % и 29±14,9 %. Интересно, что мутация не выявлена у больных сдлительным течением процесса (7 лет и 21 год).Таким образом,•исследование крови на наличие мутации KIT D816V с помощьюASOqPCR являетсячувствительным методом в диагностикесистемногомастоцитоза;•выявлена корреляция между долей мутантных аллелей и подтипоммастоцитоза, что имеет важное диагностическое и прогностичское значение;•корреляции между нагрузкой мутантными аллелями и уровнемтриптазы выявлено не было. Вероятно, полученные данные связаны с малойвыборкой пациентов и/или наличием мутации других генов, что требуетдальнейшегоисследования.Предпочтительновыполнениедиагностики для получения более точного результата.двухметодов1093.6.
Качество жизни и уровень депрессии у больных мастоцитозомУ всех больных системным мастоцитозом, в отличие от кожногомастоцитоза, было выявлено снижение качества жизни. Причем степень влияниязаболевания коррелировала с его агрессивностью. Среднее значение по шкалеDLQI составило 1±0, 5±4, 11±4 и 18±1 баллов при КМ, ИСМ, ТСМ и АСМ,соответственно. Таким образом, в ходе исследования было выявлено, что кожнаяформа заболевания не влияет на жизнь пациента; системная форма сминимальным вовлечением внутренних органов оказывает незначительноевлияние на жизнь пациента; системная форма с поражением внутренних органов,при которой их работа не нарушена, оказывает умеренное влияние на жизньпациента; и агрессивная форма СМ оказывает очень сильное влияние на жизньпациента. Значительных различий между средними показателями DLQI в двухгруппах (с сопутствующей патологией и без) отмечено не было (8±2 против 5±1).Больные были также разделены на 2 группы относительно распространенностивысыпаний: <80 % от всей площади поверхности кожи и ≥80 % от всей площадиповерхности кожи.
Среднее значение DLQI составило 7±2 и 6±1, что указывает наотсутствие связи между степенью поражения кожного покрова и качествомжизни. Следовательно, качество жизни больных мастоцитозом в первую очередьопосредовано физическим состоянием больного, а не сопутствующей патологиейи/или косметическим дефектом. Полученные результаты не противоречат даннымлитературы, согласно которым, большинство (более 70%) больных мастоцитозом,независимо от степени вовлечения кожи в патологический процесс, отмечаетвыраженное воздействие заболевания на качество их жизни (чрезвычайное в 40%случаев, умеренное в 35% случаев) [58, 59].Психосоматические расстройства, включая головные боли и когнитивныерасстройства, наиболее распространены и были выявлены у 20 из 30 больныхмастоцитозом (67%).
С помощью опросника BDI у 12 (40%) больных из 30выявлены признаки депрессии (BDI ≥ 10), причем у 50% – средней и тяжелойстепени. Средние показатели BDI при КМ, ИСМ, ТСМ и АСМ составили 5±5,12±5, 13±5, 32±4, соответственно. Статистически значимые различия отмечались110между больными с доброкачественными формами (КМ, ИСМ и ТСМ) посравнению с агрессивными формами мастоцитоза (в данном случае АСМ), прикоторых у всех была выявлена тяжелая депрессия (p<0,05). У больных спсихосоматическими расстройствами показатель BDI оказался статистическивыше по сравнению с группой пациентов без психосоматических расстройств исоставлял 5±2 и 13±2 (p=0.03), соответственно.
Такая же связь была отмеченаотносительно симптомов, связанных с поражением ЖКТ и костно-мышечнойсистемы. Однако, показатели статистически не значимы. Следует также отметить,чтоубольныхспризнакамипатологииоргановбрюшнойполости,опосредованной инфильтрацией ТК, BDI составил 16±3, в отличие от группыпациентов без признаков патологии, где BDI был равен 5±1 (p=0,01). Среднийпоказатель BDI при поражении ≥80% кожи – 10±3, при поражении <80% – 12±2,что также указывает на отсутствии связи между уровнем депрессии и степеньювовлечения кожного покрова.Таким образом,•системная форма мастоцитоза оказывает значительное влияние накачество жизни больных;•убольшинствабольныхмастоцитозомпсихосоматическиерасстройства, часть из которых страдает депрессией, в том числе тяжелойстепени;•качество жизни и уровень депрессии в первую очередь опосредованыстепенью поражения внутренних органов, а не наличием сопутствующейпатологии или тяжестью поражения кожного покрова (p<0,05).111ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВИССЛЕДОВАНИЯМастоцитоз – гетерогенное заболевание, при котором возможно поражениеразличных органов.
Вовлечение кожи в патологический процесс у взрослыхобусловлено инфильтрацией атипичными ТК и требует исключения системностизаболевания, а именно ИСМ [15-17]. Согласно заключению консенсусаЕвропейского Сообщества по изучению мастоцитоза совместно с АмериканскойАкадемией Аллергологии, Астмы и Иммунологии и Европейской АкадемииАллергологиииКлиническойИммунологии,длямастоцитозавзрослыххарактерно наличие высыпаний малого размера (до 5 мм в диаметре), округлыхочертаний, красновато-коричневого цвета [10].
Клиническая картина примономорфном варианте ППКМ идентична СМ, что делает дифференциальнуюдиагностику степени поражения внутренних органов затруднительной. Припрогрессировании процесса возможно слияние отдельных элементов в болеекрупныеочаги.Однакорегрессвысыпанийбылотмеченкакпридоброкачественных, так и злокачественных формах мастоцитоза, что такжеусложняет дифференциальную диагностику [296, 297].Целью нашего исследования была разработка алгоритма обследования наосновании клинических и лабораторных данных у взрослых больных спроявлениями мастоцитоза на коже.В соответствии с заданной целью одной из задач являлось изучение связиклинико-анамнестических данных больных мастоцитоза со степенью поражениявнутренних органов.В исследование были включены 30 пациентов с различными формамимастоцитоза, 21 женщина (70%) и 9 мужчин (9%) старше 20 лет.
Согласно даннымлитературы, заболеваемость мастоцитозом среди мужчин у женщин одинакова[54], тогда как в нашем исследовании преобладали женщины в соотношении 1:2.Полученные результаты исследования по гендерному признаку связаны,вероятно, с большей настороженностью женщин относительно своего внешнего112вида.
Длительность заболевания варьировала от 1 года до 35 лет. Только одинбольной страдал мастоцитозом с рождения. Во всех остальных случаяхдиагностирован поздний дебют (старше 11 лет), преимущественно в период с 21до 30 лет (в 43%), что соответствует существующим эпидемиологическим даннымдля мастоцитоза взрослых [10]. Впервые отмечена высокая частота встречаемостиболее позднего дебюта заболевания (старше 40 лет), наблюдаемая у 30% больных.В данной группе больных статистически чаще диагностирована патологияорганов брюшной полости, 54% к 12% (p=0,02), что может являтьсяпрогностическимфакторомагрессивностипроцесса.Однаковыявленныеизменения внутренних органов могут быть обусловлены сопутствующейпатологией, риск которой выше в зрелом возрасте.Практически у всех больных наблюдались распространенные высыпания,медиана 90 (71; 95) %от всей площади поверхности тела.
Плотностьрасположения элементов была более вариабельна, от 1% до 97%, и прямокоррелироваласпродолжительностьюзаболевания,наличиемсистемныхсимптомов (в особенности костных) и уровнем триптазы (p<0,05). В ряде случаевсыпь сливалась, образуя очаги больших размеров. Крупные элементы смаксимальным диаметром 15±5 мм статистически чаще диагностированы пригепато- и/или спленомегалии (p<0,05).По данным литературы, клиническая картина и прогноз заболеваниянапрямую зависит от подтипа мастоцитоза.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
