Диссертация (1140892), страница 14
Текст из файла (страница 14)
При иммуногистохимическом исследованиивыявлены ТК, экспрессирующие СD117 (Рисунок 18).абРисунок 17 – Больной Ш., 20 лет (и/б № 1598/2017), МВК. Гистологическая картина биоптата кожи: а)эпидермис неравномерно атрофичен с сохранной стратификацией клеток и базальной мембраны, так жев базальном слое отмечается увеличенное количество клеток с гранулами меланина – кератиноцитов,меланоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. Ув.
х100; б) ТК с метахроматичными гранулами.Окраска толуидиновым синим. Ув. х100.Рисунок 18 – Больной Б., 42 года (и/б № 2 453/2018), МВК. В дерме субэпидермально, а такжепериваскулярно большинство клеток инфильтрата с позитивным мембранным окрашиванием.Иммуноферментный метод. Реакция с антителом к CD117. Ув. х100.83Большинство больных отмечали первые высыпания на коже груди илибедер, реже – в области верхней трети спины, живота, кистей, предплечий, лица иягодиц. В 10% случаев пациенты связывали дебют заболевания с перенесеннымстрессом, в остальных случаях провоцирующий фактор не был установлен.Постепенно высыпания распространялись по всему кожному покрову, включаялицо.Распространенность сыпи варьировала от 20% до 100% от всей площадикожного покрова, медиана составила 90 (71; 95) %.
При распространенности сыпименее 80% от всей площади кожного покрова статистически чаще встречалисьпсихосоматические расстройства (головные боли и утомляемость) по сравнению сгруппой пациентов с поражением более 80% площади кожного покрова (p=0,05).Связимеждураспространенностьювысыпанийипродолжительностьюзаболевания выявлено не было, что указывает на поражение большой площадикожного покрова изначально. В дальнейшем сыпь становится более заметной всвязи с увеличением плотности расположения элементов. Корреляции междураспространенностью высыпаний, уровнем триптазы и подтипом мастоцитоза невыявлено, что указывает на малую диагностическую значимость данногокритерия.Плотность расположения высыпаний составляла от 1 до 97%; медиана 25(10; 47,5) %.Высокая плотность расположения сыпи, а именно более 50%, прямокоррелировала с наличием костных симптомов (p=0,03) и в меньшей степенипсихосоматических расстройств и желудочно-кишечных симптомов при которыхстатистической значимости выявлено не было.
Таким образом, относительныйриск развития костных симптомов при высокой плотности расположения сыпиравен 3,33 (1,04; 10,71). Плотность высыпаний относительно друг друга прямокоррелировала с уровнем триптазы; в группе больных с плотностью <50%средний уровень сывороточной триптазы составил 37±6 нг/мл, а при плотности≥50% – 86±20 нг/мл (p=0,004).
При длительном течении мастоцитоза наблюдалось84увеличение плотности расположения сыпи, что говорит о постепенномпрогрессировании заболевания.Средний и максимальный диаметр элементов – неспецифичные и высоковариабельные показатели. Общие характеристики сыпи представлены в Таблице16. Однако следует отметить, что максимальный диаметр очагов коррелировал свыявлением гепато- и/или спленомегалии (5,5±1 мм против 15±5 мм; p=0,04).Таблица 16 – Характеристики сыпи у больных мастоцитозомПоказательМедианаРаспространенность, %90Мин / максзначения20/100Плотность расположения, %251/9710; 47,5Средний d, мм3,52/63; 453/604; 7Максимальный d, мм25; 74%процентили71; 95Из 30 больных 12 пациентов прошли полное обследование, включающеетрепанобиопсию, в результате чего у двоих диагностирован КМ, а у 10 (83%) –СМ.
Среди больных с системным процессом у 4 – ИСМ, троих – ТСМ и ещетроих – АСМ (Рисунок 19). Остальным 18 пациентам поставлен диагноз МВК.17%25%33%25%КМИСМТСМАСМРисунок 19 – Распределение больных по подтипам мастоцитоза85Таким образом, среди больных мастоцитозом преобладала клиническаяформа ИСМ (33% случаев), что соответствует данным многочисленныхисследований [16, 19, 24, 291].Выявлена прямая статистически значимая корреляция между возрастом50-66 лет40-49 лет30-39лет20-29 летподтип мастоцитозабольного и подтипом мастоцитоза (p<0,04).АСМ******ТСМ*ИСМ***КМ0123количество больныхРисунок 20 – Распределение больных по возрасту и подтипу мастоцитоза:*р= 0,0002; ** р= 0,03; *** р= 0,006; **** р= 0,04Из Рисунка 20 следует, что пациенты старшей возрастной группы страдалиболее агрессивными формами мастоцитоза, а именно АСМ и ТСМ (p<0,04).Таблица 17 – Продолжительность заболевания у больных с разными подтипамимастоцитозаПодтипСреднее значение длительностимастоцитоза, годСтандартноеотклонениеОшибка3,53,52,5ИСМ11,254,82,4ТСМ1563,6АСМ20137,7МВК8,751КМ86Из Таблицы 17 следует, что риск наличия АСМ выше при более длительномтечении патологического процесса.
Однако данные статистически не значимы.Дебют патологического процесса при КМ и ИСМ установлен в возрасте26,5±1,5 и 26,5±6,2 лет, а при ТСМ и АСМ в 40±5,3 и 44±8,3 года, соответственно.Таким образом, при позднем дебюте или длительном течении заболеваниявыявлена тенденция к развитию более агрессивных форм мастоцитоза.Распространенность сыпи у больных КМ составила 83,5±6,5%; ИСМ91±5,7%;ТСМ40,3±13,9%;АСМ85,7±10,6%.ПриИСМотмечаласьстатистически значимая большая площадь высыпаний по сравнению с ТСМ(p<0,01). Однако при АСМ распространенность высыпаний была сопоставима сданными по больным КМ и ИСМ.
Следовательно, о тенденции к меньшейплощади поражения при агрессивных формах мастоцитоза говорить нельзя.Данные клинической картины больных с разными подтипами мастоцитозапредставлены в Таблице 18.Таблица 18 – Данные клинической картины у больных с разными подтипамимастоцитозаПризнак / Распространенность,Подтип%КМ83,5±6,5Плотность,%22,5±12,5Среднийd, мм3,5±0,5Максимальныйd, мм5±0ИСМ91±5,758±14,93,5±0,68,3±4ТСМ40,3±13,936,7±7,33,3±0,34,3±0,3АСМ72±10,673,3±21,74,7±0,923±9,6Таким образом, в ходе детального изучения связи клинической картины сподтипом мастоцитоза, корреляции между диаметром очагов (средним имаксимальным), распространенностью, а также плотностью расположениявысыпаний и подтипом заболевания выявлено не было.Большинство больных (77%) предъявляли жалобы на зуд в покое и/илипосле воздействия провоцирующих факторов, включающих трение, перепад87температур, контакт с горячей водой, прием алкоголя, физическую нагрузку,воздействие стресса.Все больные КМ отмечали отсутствие зуда, в отличие от пациентов с СМ.Кроме того, достоверно более высокая интенсивность зуда выявлена у больных сАСМ по сравнению с ИСМ (3,3 против 1,25; p<0,005).Системные симптомы, опосредованные медиаторами воспаления ТК, былиотмечены у 22 (73%) больных, включая психосоматические расстройства (у 20больных/67%); симптомы, обусловленные поражением костной системы (у 12больных /40%) и ЖКТ (10 больных/33%).
Данные о частоте кожных и системныхсимптомов у больных мастоцитозом представлены в Таблице 19.Таблица 19 – Частота кожных и системных симптомов у больных мастоцитозомСимптомы, опосредованные медиаторам ТККожные симптомы (зуд)Системные симптомы:• Психосоматические расстройства (ПР): головная больи/или утомляемость• Симптомы, обусловленные поражением костей (КС):боли в мышцах или суставах• Симптомы, обусловленные поражением желудочнокишечного тракта (ЖС):o Боли в эпигастрииo Тошнотаo ДиареяКоличествобольных, n (%)23 (77%)22 (73%)20 (67%)12 (40%)10 (33%)4 (13%)3 (10%)5 (17%)У трети больных выявлены все системные симптомы, опосредованныевоздействием медиаторов ТК на различные внутренние органы (Рисунок 21).88ПРРисунок 21 – Распределение системных симптомов среди всех больныхмастоцитозомПРПРПРПРРисунок 22 – Распределение системных симптомов среди больных разнымиподтипами мастоцитозаИз Рисунка 22 видно, что только у одного больного КМ есть указания наналичие системных симптомов, а именно, психосоматических расстройств.Присутствует прямая корреляция между интенсивностью психосоматическихрасстройств, костных симптомов и подтипом мастоцитоза (от наиболееблагоприятного КМ к самому агрессивному АСМ).
Однако данные статистическине значимы. Связи между симптомами, опосредованными поражением ЖКТ (больв эпигастрии, тошнота), и агрессивностью процесса отмечено не было. Можнопредположить, что симптомы поражения ЖКТ в первую очередь обусловленысопутствующей патологией ЖКТ, а не основным заболеванием.89При распространенности сыпи более 80% от общей площади поверхностикожи статистически реже диагностированы психосоматические расстройства(p=0,05).Также, у больных с системными симптомами выявлена большая плотностьрасположения высыпаний (16,12±4,31% к 40,64±6,97%; p=0,05).Аллергические реакции и лекарственная непереносимость выявлены у 3(10%) и 7 (23%) больных соответственно, что сравнимо с общей популяцией [292294].Статистическичаще(67%против33%;p=0,02)лекарственнаянепереносимость (НПВП – 57% случаев, хинолины – 14%, лидокаин – 14%,пенициллины – 14%), отмечалась при длительности заболевания ≥15 лет.Непереносимость лекарственных препаратов проявлялась в виде появленияволдырей (Рисунок 23), головной боли, тошноты и/или диареи.Рисунок 23 – Пациент Т., 40 лет (и/б № 1763/2018), МВК.
Появление уртикарий на местепервичных высыпаний в области внутренней поверхности предплечья на фоне приема хинолиновПриступы анафилаксии в анамнезе выявлены у 4 (14%) из 30 больных, чтозначительно выше средних показателей распространенности в общей популяции,варьирующихся от 0,3 до 5,1% [295]. Кроме того, эпизоды анафилаксиистатистически чаще встречались у больных без психосоматических расстройств(40% против 0%; p=0,008). Полученные результаты, возможно, связаны ссубъективной оценкой больного своего состояния. Следовательно, необходимодальнейшее изучение природы психосоматических расстройств у данных90больных.
Этиологическим фактором в развитии анафилаксии были укусынасекомых в 3 случаях и лекарственные препараты (лидокаин) в одном случае.Сопутствующие заболевания диагностированы у 19 (63%) из 30 пациентов.Из Таблицы 20 следует, что наиболее часто у больных мастоцитозом быливыявлены заболевания ЖКТ. Исключить связь заболевания внутренних органов смастоцитозомврядеслучаевзатруднительно,чтотребуетпроведениягистологического и ИГХ-исследования биоптата пораженного органа.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
