Диссертация (1140892), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Исследование костного мозгаУ 12 пациентов было проведено комплексное исследование костного мозга,включающеецитологическоеисследованиеаспиратакостногомозга,гистологическое, микроскопическое и, при необходимости, ИГХ-исследованиетрепанобиоптата. Взятие костного мозга проводилось в клинике кожных ивенерических болезней им. В.А. Рахманова ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) и осуществлялосьврачом-гематологом ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет) УКБ №1 путем аспирации ибиопсии гребня подвздошной кости.После обезболивания кожи и надкостницы вводилась специальная игла –троакар в гребешок подвздошной кости на 2-3 см.
Затем, с помощью оттягиванияпоршня шприца производилось взятие мягкого костного мозга и нанесениебиоматериала на предметные стекла для последующего цитологическогоисследование.Миелограммаоцениваласьвмежклиническойклинико-диагностической лаборатории ФГАОУ ВО Первый МГМУ имени И.М.
СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет).Одновременно с аспирацией, с помощью вращения иглы, извлекали столбиккостной ткани (твердый костный мозг) длиной 6-10 мм и помещали в растворформалина.ГистологическоеиИГХ-исследованиятрепанобиоптатаосуществлялись в патологоанатомическом отделении ФГБУ Гематологическийнаучный центр Минздрава России.2.6. Инструментальные методы исследованияВсем больным было проведено ультразвуковое исследование органовбрюшной полости (аппарат УЗИ «MyLab70» компании Esaote) на базе клиникикожных и венерических болезней ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет). При наличии жалоб со стороныЖКТ и/или костно-мышечной системы, принималось индивидуально решение о75необходимости проведения ЭГДС (эндоскоп «Olympus GIF-Q20», Япония) ирентгенографии / денситометрии костей.При необходимости больные были направлены на консультацию хирурга,ревматолога, эндокринолога, психиатра и гастроэнтеролога, при наличиисопутствующей патологии − другим смежным специалистам.2.7. Оценка общего состояния больного после проведения комплексногообследованияДля оценки общего состояния на каждого пацинта заполнялся бланк, вкоторомсуммировалисьрезультатыисследований,наличиеитяжестьвстречающихся у пациента симптомов (Приложение Д).2.8. ЛечениеЛечениебольныхмастоцитозомпроводилосьвсоответствиисрекомендациями австрийской, немецкой, датской и американской групписследователей, которые были адаптированы и одобрены ECNM [25].Следовательно, всем пациентам было рекомендовано избегать воздействиятриггерныхфакторов(чащевсегорезкийперепадтемператур,трение,интенсивная физическая нагрузка).
При сохранении симптомов, опосредованныхмедиаторами ТК, назначалось симптоматическое лечение в зависимости от жалоб:– кожные симптомы: антагонисты Н1-рецепторов (рупатадина фумарат10мг 1р/день, фексофенадин 180мг 1р/день) в стандартных или, принеобходимости,повышенныхдозировках(до4р/день),и/илистабилизаторы мембран ТК (кетотифен 1мг 1р/день); ПУВА-терапия;– желудочно-кишечные симптомы: Н2-антагонисты (ранитидин 150мг2р/д, фамотидин 20мг 2р/д) и/или ингибиторы протонной помпы(омепразол 20мг 1р/д) и/или стабилизаторы мембран ТК (кетотифен1мг 1р/день);– психосоматическиерасстройства:H1-антагонисты(рупатадинафумарат 10мг 1р/день, фексофенадин 180мг 1р/день) и/или H2-76антагонисты (ранитидин 150мг 2р/д, фамотидин 20мг 2р/д) и/илистабилизаторы мембран ТК (кетотифен 1мг 1р/день);– костно-мышечные симптомы: по согласованию с ревматологом игематологом бисфосфонаты или ИФ-α.Часть пациентов предъявляла в первую очередь жалобы на косметическийдефект, в связи с чем, на основании данных литературы, им был предложен курсПУВА-терапии как единственный метод терапии, способствующей регрессувысыпаний [290].
Пациенты получали 0,8 мг аммифурина на кг веса за 2 часа дооблучения. Ультрафиолетовая кабина (PUVA 7002, Waldmann GmbH & Co. KG,Villingen-Schwenningen, Germany) снабжена 21 лампой Waldmann 120W-UVA.Пациенты получали лечение по методике 4-разового облучения в течение 5-7недель. Начальная доза УФА-излучения варьровалась от 0,5 до 1,0 Дж/см2 взависимости от фототипа. В дальнейшем дозу повышали на 0,5 Дж/см2 приусловии сохранения минимальной фототоксичности.
Окончательная доза УФАизлучения достигала 5-7 Дж/см2. Все пациенты были информированы онеобходимости носить солнцезащитные очки в течение всего периода лечения ииспользовать увлажняющие средства.Следует отметить, что 5 пациентов, находившихся под наблюдением вФГБУ Гематологический научный центр Минздрава России, получали Мазитинибв рамках клинического исследования (NCT00814073, AB Science).2.9. Статистическая обработка результатов исследованияСтатистический анализ данных проводился с использованием критерияСтьюдента(Т-критерия)длянормальнораспределенныхпоказателейистатистического непараметрического критерия - точного метода Фишера, независящего от характера распределения показателя.Этот критерий непосредственно применим для сравнения дискретныхпеременных (обозначающих, например, наличие или отсутствие симптома илистепень тяжести проявления какого-либо нарушения), причем точный метод77Фишера можно применять даже в тех случаях, когда значение признакавстречается очень редко (вплоть до нуля раз).Для каждого признака (из числа включенных в анализ) проводитсяпопарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций), выявляютсядостоверные различия.
Вычисляется также относительный риск для каждойградации факторов риска (признаков) с доверительным 95% интервалом.Для формирования графиков, а также для проверки нормальностираспределения количественных признаков, получения описательной статистики ипроведения сравнения сформированных групп пациентов с использованиемкритериев Стьюдента (Т-критерия), а также точный метод Фишера (дляпризнаков, имеющих отличное от нормального распределение) использованыпакеты программ EXCEL 2010 и STATISTICA 7.0.78ГЛАВА 3.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Общая характеристика больных мастоцитозомВ исследование были включены 30 больных мастоцитозом. Из них 9мужчин (30%) и 21 женщина (70%) в возрасте от 20 до 66 лет, медиана 36,5(30,25; 53,25) лет (рисунок 10-12).30%70%женщинымужчиныРисунок 10 – Распределение больных по полуИз рисунка 11 следует, что наибольшее количество пациентов (37%)относилось к возрастной группе 30-39 лет, что указывает на высокую значимостьзаболевания в социально активной группе населения.33%23%7%37%20-29 лет30-39 лет40-49 лет50-66 летРисунок 11 – Распределение больных по возрасту79количество больных12108642020-29 лет30-39лет40-49 лет50-66 летженщины6717мужчины1413всего711210Рисунок 12 – Распределение больных по полу и возрастуИз рисунка 12 видно, что во всех возрастных группах, кроме 40-49 лет,пребладали представители женского пола.
Вероятно, распределение по полу впроведенном исследовании связано с более частым обращением женщин,обусловленное беспокойством за свой внешний вид, так как значительныхгендерных различий в других исследованиях отмечено не было [16, 54].Длительность процесса варьировала от 1 года до 35 лет, медиана – 9,5 (6,25;количество больных13) лет (Рисунок 13).121086420больные мастоцитозомменее 5лет5-9 лет10-14лет15-19лет20 лет иболее411933длительность заболеванияРисунок 13 – Распределение больных в зависимости от длительности заболеванияТаким образом, у большинства пациентов (67%) продолжительностьзаболевания составляла 5-14 лет.80Таблица15–Специфическиепризнакимастоцитозаотносительнопродолжительности заболеванияпризнак/длительностьзаболевания<5 лет5-9 лет10-15 лет>15 летналичие костныхсимптомов,%0364467плотностьсыпи,%12±2**31±943±1342±10**уровеньтриптазы,нг/мл29±9*31±760±1685±20*эозинофилы вкрови,%1,8±0,32,1±0,4***4,1±1,67,5±2,8****p=0,007; **p=0,03; *** p=0,02Из таблицы 15 следует, что при длительном течении процесса возрасталриск возникновения симптомов, обусловленных поражением костно-мышечнойсистемы, увеличивалась плотность расположения сыпи, уровень триптазы иэозинфилов в крови, что может указывать на постепенное прогрессированиезаболевания.Распределение больных мастоцитозом соответственно впервые возникшимколичество больныхсимптомам представлено на Рисунке 14.14121086420количество больных0-10лет11-20лет21-30лет31-40лет41-50лет51-60лет1513272Рисунок 14 – Распределение больных относительно возраста дебюта мастоцитозаИз рисунка 14 следует, что заболевание дебютировало наиболее часто (в43% случаев) в период с 21 до 30 лет, что соответствует литературным данным[10].
Немного реже, у 23% больных, первые проявления мастоцитоза наблюдалисьпозже, во временной промежуток 41-50 лет.81У всех больных отмечались высыпания по типу мономорфного вариантаППКМ. В одном случае, при очень длительном течении заболевания (21 год),наблюдалось развитие очагов субатрофии в области отдельных классическихэлементов поражения, что вероятно связано с деструкцией эластических волоконвследствие мастоцитоза (Рисунок 15).Рисунок 15 – Больной Д., 21 год (и/б № 876/2014), МВК. Очаги субатрофии наряду склассическими пятнисто-папулезными элементами на коже шеиУ всех пациентов выявлен положительный или, в рядких случаях,слабоположительный симптом Дарье (отек и покраснение элемента послемеханического воздействия) (Рисунок 16).Рисунок 16 – Больной Р., 29 лет (и/б № 1598/2017), ИСМ.
Положительный симптом Дарье: навнутренней поверхности предплечья отмечается отек и усиление окраски элементов после трения82Диагноз мастоцитоза был подтвержден гистологически и, в ряде случаев,иммуногистохимически. При патогистологическом исследовании биоптата кожипри окраске гематоксилином и эозином в базальном слое отмечалось увеличенноеколичество клеток с гранулами меланина – кератиноцитов, меланоцитов (Рисунок17а), при окраске толуидиновым синим – ТК с метахроматичными грануламисиреневого цвета (Рисунок 17б).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
