Автореферат (1140891), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Также, у больных ссистемными симптомами выявлена бóльшая плотность расположения высыпаний (16,12±4,31%к 40,64±6,97%; p=0,05).Аллергические реакции и лекарственная непереносимость диагностированы у 3 (10%) и7 (23%) больных, соответственно, что сравнимо с данными в общей популяции [Passali 2018;Sousa-Pinto 2017]. Лекарственная непереносимость (НПВП – 57% случаев, хинолины – 14%,лидокаин – 14%, пенициллины – 14%) чаще (67% против 33%; p=0,02) отмечалась придлительности заболевания ≥15 лет. Непереносимость лекарственных препаратов проявлялась ввиде появления волдырей, головной боли, тошноты и/или диареи.
Приступы анафилаксии ванамнезевыявленыу14%больных,чтозначительновышесреднихпоказателейраспространенности в общей популяции, варьирующих от 0,3 до 5,1% [Tejedor Alonso 2015].Кроме того, эпизоды анафилаксии чаще встречались у больных без психосоматическихрасстройств (40% против 0%; p=0,008). Полученные результаты, возможно, связаны ссубъективной оценкой больным своего состояния. Следовательно, необходимо дальнейшееизучение природы психосоматических расстройств у данных больных. Этиологическимфактором в развитии анафилаксии были укусы насекомых в 3 случаях и лекарственныепрепараты (лидокаин) в одном случае.Сопутствующие заболевания диагностированы у 19 (63%) из 30 пациентов.
Наиболеечасто у больных мастоцитозом были выявлены заболевания ЖКТ. Исключить связьзаболевания внутренних органов с мастоцитозом в ряде случаев затруднительно, что требуетпроведения гистологического и ИГХ-исследования биоптата пораженного органа.
Так, у одногобольного с клиническими симптомами поражения ЖКТ выявлены гистологические и ИГХпризнаки СМ в слизистой оболочке 12-перстной кишки. У 7 (23%) больных былидиагностированы заболевания опорно-двигательной системы. Из них 3 страдали АСМ, 3 –МВК, один – ТСМ. При обследовании выявлялись признаки остеопороза, остеоартрозатазобедренных суставов или остеохондроза.
Преимущественно наблюдалось поражениетазобедренных суставов, поясничного отдела позвоночника и бедренных костей. Данныеизменения костной ткани, вероятнее всего, обусловлены основным заболеванием и чащевстречались у больных более агрессивными формами СМ (АСМ, ТСМ), что подтвержает связь14изменений костной ткани с мастоцитозом. К сопутствующим заболеваниям, не связанным смастоцитозом, относят патологию эндокринных органов, витилиго, крапивницу, заболеванияорганов дыхания, мочеполовой и сердечно-сосудистой систем.Таким образом, кожные проявления мастоцитоза взрослых однородны, высыпанияпредставленыраспространеннойпятнисто-папулезнойсыпьюпотипу«пигментнойкрапивницы»; корреляции между распространенностью поражения кожи и подтипоммастоцитоза не выявлено; постепенное увеличение плотности расположения высыпаний можетуказывать на прогрессирование процесса (p<0,05); все больные КМ отмечали отсутствие зуда, вотличие от пациентов с СМ (p<0,05); поздняя манифестация, длительное течениепатологического процесса, а также выявление у больного сочетанного поражения кожныхпокровов, сопровождающихся зудом, психосоматических расстройств и/или поражениякостной ткани можно рассматривать в качестве критериев СМ.Результатыцитологического,гистологическогоииммуногистохимическогоисследований костного мозгаКостный мозг был исследован у 13 (43%) из 30 больных.
У одного пациента былапроведена только стернальная пункция с последующим цитологическим исследованиемаспирата.Атипичные ТК в трепанобиоптате исследовали при помощи окраски по РомановскомуГимзе. При микроскопическом исследовании трепанобиоптата и цитологическом исследованииаспирата костного мозга неопластические ТК были выявлены в 10 (83%) из 12 случаев. Приданных методах исследования были видны преимущественно атипичные ТК I-го типа,имеющие следующие признаки: (1) веретеновидная форма, (2) эксцентрическое илицентральное положение ядра овальной формы, (3) гипогранулированная цитоплазма сфокальными скоплениями гранул, без признаков дегрануляции. В ходе гистологическогоисследования образца костного мозга из гребня подвздошной кости главный критерий СМ, аименно, наличие конгломератов атипичных ТК, был выявлен у 9 (75%) из 12 пациентов.
Послеоценки «В»- и «С»-критериев у 4 диагностирован ИСМ, у троих – ТСМ, у двоих – АСМ. Приокраске гематоксилином и эозином определялись крупные скопления среднего размера клеток свытянутыми и округло-овальными ядрами с умеренно выраженной веретенообразной илиполигональной светлой цитоплазмой. При окраске по Романовскому-Гимзе в пурпурнокрасный цвет окрашивались метахромные гранулы, свойственные ТК, что позволялоидентифицировать мастоциты. В отдельных случаях (5 из 12 больных), учитывая наличиебольшого количества измененных ТК с характерной для них агранулированной структурой,проводилось ИГХ-исследование с реакцией к специфическим антигенам ТК, а именно с-KIT(CD117) и/или триптазе, для идентификации мастоцитов.15У двух из 12 больных при исследовании трепанобиоптата морфологических признаковмастоцитоза выявлено не было и поставлен окончательный диагноз КМ.
В единственном случаеаспирации костного мозга без биопсии с последующим цитологическим исследованиемизменений выявлено не было. Однако, в связи с отсутствием данных биопсии костного мозга,полученные результаты не несут высокой диагностической ценности и не могут бытьиспользованы в качестве полноценного метода диагностики СМ. 18 больным был поставлендиагноз МВК.При помощи ИГХ-анализа экспрессия CD25 выявлена в 3 из 4 случаев, а CD2 – в 3 из 3случаев. Полученные результаты подтверждают наличие СМ. В 100% и 50% случаев ИСМнаблюдалась экспрессия CD25 и CD2. Следовательно, оценка экспрессии CD25 и, в меньшеймере, CD2 является чувствительным диагностическим методом и может быть применима дажев случае ИСМ.Таким образом, при помощи трепанобиопсии СМ был выявлен в 10 из 12 случаев, дажепри уровне триптазы <20 нг/мл, что подтверждает высокую диагностическую ценность данногоисследования; в 90% случаев СМ был подтвержден с помощью одного главного критерия всочетании с одним малым; в 10% – 3 малых критериев.
Трепанобиопсия подвздошной кости –эффективный метод диагностики СМ с чувствительностью 83%, при которой реакции сантителами к CD25 и CD2 могут быть использованы, и с точностью 75% и 100% указывают насистемный процесс.Анализ уровня триптазы у пациентов с мастоцитозомУровень триптазы в крови – важный диагностический критерий мастоцитоза. Показательсывороточной триптазы варьировал от 0 до 150 нг/мл, средний уровень триптазы 37,85 (24,275;65,15) нг/мл. У 23 (77%) из 30 больных уровень триптазы превышал 20 нг/мл (у 21 из 23 – >30нг/мл), что соответствует малому критерию СМ. Очень высокий уровень триптазы (>200 нг/мл),являющийсяоднимиз«В»-признаков(дополнительныепризнаки,позволяющиедифференцировать подтипы мастоцитоза), не был выявлен ни у одного больного.Отмечалась корреляция между уровнем триптазы и подтипом заболевания, наличиемпсихосоматических расстройств, костных и желудочно-кишечных симптомов, поражениеморганов брюшной полости, а также длительностью заболевания.
У больных КМ и ИСМ уровеньтриптазы был значительно ниже по сравнению с АСМ (p<0,05). Средние показатели триптазыпри КМ, ИСМ, ТСМ, АСМ и МВК составили 23±23 нг/мл; 34±11 нг/мл; 81±32 нг/мл; 134±9нг/мл и 38±7 нг/мл соответственно, что говорит о выраженной корреляции данного параметра сподтипом мастоцитоза.Средние показатели сывороточной триптазы составили 25±6 нг/мл в группе пациентовбез психосоматических расстройств против 63±10 нг/мл в группе с психосоматическими16расстройствами (p=0,02) и 39±7 нг/мл в группе пациентов без симптомов поражения ЖКТпротив 73±16 нг/мл в группе с признаками поражения данной системы (p=0,03). Симптомыпоражения костной системы чаще были обнаружены при более высоком уровне триптазы, аименно >30 нг/мл, по сравнению с низким уровнем <30 нг/мл (в 52% случаев к 11%; p=0,05).Полученные результаты указывают на тесную связь между уровнем триптазы и развитиемсистемных симптомов мастоцитоза.Средний уровень триптазы у больных с выявленной патологией органов брюшнойполости был значительно выше по сравнению с группой пациентов без изменений внутреннихорганов и составил 28±5 нг/мл и 80±13 нг/мл (p=0,0002) соответственно.
Следует такжеотметить, что у всех больных с патологией органов брюшной полости показатель сывороточнойтриптазы превышал 20 нг/мл. При нормальных показателях сывороточной триптазы (<11 нг/мл)и незначительном повышении уровня триптазы (11-19 нг/мл) патологии органов брюшнойполости выявлено не было. В процессе проведенного исследования было установлено, чтоуровень триптазы возрастает при длительном течении заболевания (более 15 лет), что можетуказывать на возможное прогрессирование заболевания. Следует отметить, что признаки СМбыли выявлены у одного больного с уровнем триптазы <20 нг/мл. При этом в одном из двухслучаев с КМ уровень триптазы составил >20 нг/мл.Таким образом, у 77% больных уровень сывороточной триптазы превышал 20 нг/мл, чтоуказывает на высокую вероятность развития симптомов СМ; уровень триптазы прямокоррелировал с подтипом мастоцитоза, наличием патологии органов брюшной полости исистемных симптомов (психосоматических, желудочно-кишечных и костно-мышечных);уровень триптазы отражает степень агрессивности процесса и может быть использован сдиагностической и прогностической целью.Оценка «B»- и «С»-признаковОтклонения в общем анализе крови выявлены у 7 (23%) из 30 пациентов, 6 из которыхстрадают системным заболеванием (ТСМ или АСМ).
Снижение уровня гемоглобина легкойстепени обнаружено у 3 больных (двое – АСМ, один – МВК). У пациента с МВКдиагностирована железодефицитная анемия. В двух случаях АСМ данные измененияобусловлены основным заболеванием. У них также была диагностирована тромбоцитопения.Незначительное снижение уровня лейкоцитов отмечено у 3 больных (двое – ТСМ, один –АСМ). У одного больного ТСМ также наблюдалась тенденция к нейтропении. Двое больныхпродемонстрировали ускорение СОЭ до 60 мм/ч. У 3 больных выявлена эозинофилия (один –ТСМ, двое – АСМ), уровень эозинофилов прямо коррелировал со степенью агрессивностимастоцитоза. Так, среднее значение процентного содержания эозинофилов при ИСМ 1,26±0,9 %и было статистически ниже по сравнению с показателем 13,3±4,3 % при АСМ (p=0,02).
Кроме17того, уровень эозинофилов прямо коррелировал с наличием патологии органов брюшнойполости, и составил 2,4±0,3 % и 5,5±1,7 % (p=0,05). С увеличением продолжительностизаболевания отмечался рост уровня эозинофилов, что также можно рассматривать в качествекритерия прогрессирования заболевания. Уровень эозинофилов 1,8±0,3 %, 2,1±0,4 %, 4,1±1,6 %,а также 7,5±2,8 % был диагностирован при длительности заболевания <5, 5-9, 10-14 и ≥15 летсоответственно. В группах ≥15 лет и 5-9 лет отмечались статистически значимые различия(p=0,02).Согласно критериями ВОЗ 2016 г., к «В»-признакам относят: >30% ТК в КМ и/илиуровень триптазы крови >200 нг/мл, признаки дисплазии или миелопролиферации не тучныхклеток (однако не достаточные для верификации миелопролиферативного заболеванпия не ТК(показатели крови в пределах нормы), гепатомегалия без нарушения функции печени и/илиспленомегалия без гиперспленизма и/или лимфаденопатия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
