Диссертация (1140863), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Ю., 2002].Наиболеемежпозвоночногоблизкимканалактакомусспособуболевым,декомпрессиикорешковымстенозасиндромомивертебробазилярной недостаточностью в шейном отделе позвоночника являетсяспособ, при котором с целью декомпрессии шейного корешка проводятфораминэктомию (фасетэктомия) по Фриколму [Frykholm R., 1969]. Онавыполняется или как самостоятельная операция при корешковом синдроме, иликак дополнительное вмешательство при ламинэктомии по поводу цервикальноймиелопатии в сочетании с корешковым болевым синдромом [Chatley A.
et al.,2009].Операция выполняется под эндотрахеальным наркозом задним доступом вположении больного на животе. Срединным продольным разрезом длиной 8–10см по внутреннему краю трапециевидной мышцы остро и тупо отводятся в48сторону мышцы задней области шеи. Обнажаются восемь-десять остистыхотростков и дужек позвонков с одной стороны.На уровне патологически измененного межпозвоночного канала обнажаетсямежпозвоночный сустав, фрезой делается отверстие на медиальной части фасеткина уровне соединения двух дужек.
После образования фрезевого отверстияиссекается желтая связка, выполняется удаление суставных фасеток. Затемосвобождают корешковую манжетку, вскрывают дуральный мешок, отводят нервв сторону и удаляют остеофит или грыжу. При необходимости проводятбилатеральную фасетэктомию на одном или нескольких уровнях. Далееосуществляются гемостаз раны и обработка антисептиками. Рана ушиваетсяпослойно, наглухо, с установкой дренажа, накладывается асептическая повязка.Кровопотеря при данном оперативном вмешательстве составляет не менее 300–350 мл. Иммобилизация шейного отдела торакокраниальной гипсовой повязкойдо трех месяцев.Фораминэктомия (фасетэктомия), наряду с очевидной положительнойдинамикой у половины прооперированных данным способом больных, имеет иряд недостатков [Кавалерский Г.
М. и др. 2005]. По мнению ряда авторов,фораминэктомияпоFrykholmобеспечиваетдостижениеположительныхрезультатов лишь в 45% наблюдений [Юмашев Г. С., Фурман М. Е., 1984;Hercowitz H. N., Kurz L. T., 1991].Следует отметить, что операция высокотравматична из-за большого объемаоперационного вмешательства. Также при манипуляциях зубной фрезойпроисходит нанесение дополнительной операционной травмы анатомическимструктурам позвоночника. Кроме того, удаление остеофита зубной фрезой неудается выполнить в полном объеме.
Иссечение желтой связки, капсулы суставаприводит к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента и необходимостиносить громоздкую торакокраниальную гипсовую повязку длительное время[Макиров С. К., 2014]. В процессе данной операции удаляется капсула сустава,что также ведет к нестабильности, и есть большая вероятность поврежденияспинномозгового нерва, ганглия и позвоночной артерии, спаянных интимно с49капсулой.
Объем кровопотери при данной операции составляет 300–350 мл притщательном гемостазе.Поэтому мы поставили в нашем исследовании важную задачу разработатьатравматичный способ оперативного лечения декомпрессии межпозвоночногоканала шейного отдела позвоночника.Резюмируя данные медицинской литературы, посвященные исследованияммежпозвоночных каналов, можно сделать следующие выводы:1.
В литературе отсутствует топографо-анатомическая характеристикамежпозвоночного канала шейного отдела позвоночника, сведения о морфологииструктур в канале и его строении разрознены.2. Данные литературы о мягком остове области межпозвоночных отверстийпоясничного отдела позвоночника позволяют сделать предположение о том, что впросвете межпозвоночных каналов шейного отдела, кроме сосудисто-нервныхпучковижировойанатомическиеклетчатки,образования,могуткоторые,находитьсявозможно,достаточноплотныеусугубляютразвитиепатологического процесса.3. Недостаточно сведений об определении патологических признаков вмежпозвоночныхканалахшейногоотделапозвоночника,являющихсядиагностическим критерием латерального и сочетанного стеноза, протекающего склиникой лигаментарно-фораминальной формы корешкового синдрома.4.
Отсутствуютданныеовзаимоотношенияхмягкогоостовасоспинномозговыми нервами и стенками межпозвоночных каналов шейного отделапозвоночника.5. Отсутствуетопределениелатеральногостенозашейногоотделапозвоночника, недостаточно данных по вопросам этиологии и патогенезалатерального стеноза шейного отдела позвоночника в свете исследования мягкогоостова позвоночника.6. Отсутствуютданныегистологическихисследованиймягкотканныхструктур, прилежащих к спинномозговым нервам в межпозвоночных каналах50шейного отдела позвоночника, которые, возможно, являются не простосоединительнотканными трабекулами, а связочными структурами.7.
Отсутствует алгоритм лучевойдиагностики латерального стенозашейного отдела позвоночника.8. Неясным остается вопрос определения индекса резервного пространства вмежпозвоночных каналах шейного отдела позвоночника (соотношение площадилатерального кольца межпозвоночного канала к площади соответствующегоспинномозгового корешка) и отсутствуют данные о малотравматичном способедекомпрессии межпозвоночного канала шейного отдела позвоночника.Таким образом, можно сделать вывод, что есть необходимость дальнейшихисследований мягкого остова в области межпозвоночных каналов в шейномотделе позвоночника.51Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ2.1.
Общая характеристика материала и объема исследованияТопографо-анатомическое исследование проводили на базе кафедрыоперативнойхирургииитопографическойанатомииПервогоМГМУим. И. М. Сеченова (заведующий кафедрой — доктор медицинских наук,профессор С. С. Дыдыкин) и патологоанатомического отделения Научноисследовательского института скорой помощи им. Н. В. Склифосовского(заведующая отделением — кандидат медицинских наук Г. А. Нефедова).Для исследования были использованы анатомические препараты шейногоотдела позвоночника, взятые от небальзамированных трупов взрослых людейобоих полов (рисунок 12).
Использован способ извлечения шейного отделапозвоночника с сохранением части основания черепа.Рисунок 12. Анатомический препарат — шейный отдел позвоночника52Былоисследовано37анатомическихпрепаратовшейногоотделапозвоночника, включающих 185 межпозвоночных каналов, из них 17 — от лицмужского и 20 — от лиц женского пола в возрасте от 58 до 78 лет, среднийвозраст — 68 ± 5 лет.В качестве материала для исследования глубоких мышц, участвующих вобразовании стенок межпозвоночных каналов, было исследовано четыреанатомических препарата лиц женского пола в возрасте от 58 до 78 лет (среднийвозраст составил 68 лет), которые включали 16 межпозвоночных каналов.Выполнены три вида моделирования с получением результатов:1. Изучено строение межпозвонкового канала на биоманекене шейногоотдела позвоночника с воспроизведением строения его стенок и содержимого.2. Произведено моделирование различных видов интрафораминальныхсвязок с местами их прикрепления с помощью наложения графическихизображений на позвонки.
Всего было смоделировано три вида связок: истинные,ложные и смешанные.3. Воспроизводили межпозвоночный канал и следующие патологическиеизменения, приводящие к стенозу межпозвоночных каналов: костные разрастанияв области фасетки в местах прикрепления интрафораминальной связки.Входеисследованиянамивыполнялисьтакиелучевыеметодыисследования, как рентгенография в стандартных проекциях, компьютернаятомография, МРТ.Клинические исследования проводили на шести больных с корешковымсиндромом,обусловленнымкомпрессиейкорешковфиброзно-костнымиразрастаниями (четверо мужчин и две женщины от 57 до 65 лет).Выполнено 30 условных операций, техника операций была отработана нанебальзамированных трупах взрослых людей обоих полов.532.2.
Методы топографо-анатомического и морфометрического методовисследования, фотосъемкаНастоящее исследование проводилось на базе кафедры оперативнойхирургии и топографической анатомии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.Применялось два метода топографо-анатомических исследований. Первымметодом изучали межпозвоночные каналы и их содержимое на секционномпрепарате шейного отдела позвоночника.
Вторым методом проводили переднийдоступ к предпозвоночной фасции и в ее пределы с целью изучения участияглубоких мышц шеи в образовании стенок межпозвоночных каналов. В обоихслучаях исследование проводили на трупах без органокомплекса (удаленного поШору).Первыйметодтопографо-анатомическогоисследованияначиналисизвлечения шейного отдела позвоночника с сохранением части основания черепа.Таким образом мы получали секционные комплексы, представляющие единыйблок основания черепа и шейного отдела позвоночника до уровня T1 сотсечениемвсехпрепарированиепаравертебральныхвэкспериментальноймышц.Затемоперационнойнаснихпроводилииспользованиеммикрохирургической техники, применяя операционный микроскоп «Opton»(Германия) и микрохирургический инструментарий, а также инструменты дляморфометрии.
После удаления остатков мышечной ткани в области поперечных иостистых отростков позвоночника послойно препарировали ткани, используямикрохирургическую технику, при помощи бинокулярной лупы с увеличением в6–10 раз. Это позволило тщательно проводить топографо-анатомическиеисследования,включающиепрепарированиемежпозвоночныхканалов,морфометрию межпозвоночных каналов в двух взаимно перпендикулярныхплоскостях. Далее осуществлялась морфометрия позвоночных структур, а такжеизмерялось содержимое канала с помощью штангенциркуля и микрометра(штангенглубиномера). Препараты шейного отдела фиксировали в 10% раствореформалина в течение семи дней.54Второй метод топографо-анатомического исследования проводился поразработанной нами оптимальной методике доступа к предпозвоночной фасции.Метод разделен нами на четыре этапа: на первом проводили препарированиекожииповерхностныхобразований,навторомэтапепереходиликпрепарированию поверхностной фасции шеи lamina superficialis fasciae cervicalis,на третьем этапе осуществлялось препарирование области грудино-ключичнососцевидной мышцы с дальнейшим ее отсечением, на четвертом этапепрепарировались глубокие мышцы шеи за исключением длинной мышцы шеи имежпоперечных мышц.
Всего было исследовано четыре анатомических препараталиц женского пола в возрасте от 58 до 80 лет (средний возраст составил 69 лет),которые включали 16 межпозвоночных каналов. Использовали методикупослойного препарирования с применением бинокулярной лупы с увеличением в6–10 раз и проводили измерение мышечных структур.Во всех исследованиях проводили фотографирование анатомическогопрепарата с помощью цифрового фотоаппарата OLYMPUS с возможностьюмакросъемки.2.3. Методика гистологического исследованияВо время препарирования обнаруженные соединительнотканные структуры,пересекающие кольцо межпозвоночного канала, брали на гистологическоеисследование, которое разделили на этапы фиксации материала растворомформалина, изготовления блоков, приготовления гистологических срезов,изучения гистологического строения после окраски гематоксилин-эозином и пометоду ван Гизона.
Всего было изучено 10 гистологических препаратовинтрафораминальных связок. Все гистологические препараты фотографировалинацифровойносительчерезмикроскоп.Гистологическиеисследованияпроводили совместно с кандидатом медицинских наук О. А. Барановой накафедре патологической анатомии Первого МГМУ им. И. М. Сеченова.552.4. Методика исследований на моделяхДля изучения строения межпозвонкового канала на биоманекене шейногоотдела позвоночника воспроизводили строение его стенок, имитировалипрохождениемежпозвоночнойартерии,спинномозговыхкорешковвмежпозвоночных каналах, их взаимоотношения с его стенками в позвоночномсегменте.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
