Диссертация (1140863), страница 8
Текст из файла (страница 8)
И., 1991]. Данный метод позволяет уточнитьсостояниемежпозвонковыхотверстийпридегенеративно-дистрофическихпроцессах роста костной ткани с переднелатеральной поверхности тела позвонкаи межпозвонкового диска в поперечный отросток, что приводит к уменьшениюпросвета межпозвоночного канала и в конечном итоге к выраженномулатеральному стенозу с корешковой симптоматикой. Прямая и боковаяспондилографиипозволяютлишьориентировочноопределитьразмерымежпозвонковых отверстий, в отличие от спондилографии в косых проекциях[Марчук В. П., Беляева Е. Л., 2000].
При осмотре спондилограмм в прямой,боковой и косой проекциях специалисты руководствуются следующимиобщепринятыми в рентгенологии признаками: выпрямление шейного лордоза,уменьшение межпозвонковых отверстий, уменьшение высоты межпозвоночногопромежутка, краевые костные разрастания тел позвонков, субхондральныйсклероз с разрастаниями краевых пластинок, оссификация фасеточных суставов иявления унковертебрального артроза в области сустава Люшка, а также наличиесуженного межпозвоночного отверстия за счет боковых остеофитов, дугообразнаящель над тенью полулунного отростка [Рохлин Д. Г., Косинская Н. С., 1959;Галлямова А.
Ф., 2004].Метод мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) существеннорасширяет возможности рентгенографии при исследовании шейного отделапозвоночника [Одинак М. М., Черемисин В. М., Аносов H. A., 2004]. Накомпьютерном томографе, особенно в 3D изображении, признаки латеральногостеноза визуализируются гораздо лучше. На компьютерных спондилограммахотображаются следующие, в том числе и косвенные признаки, характеризующиелатеральный стеноз: асимметрическое увеличение диаметра диска, уменьшениеобъема эпидуральной жировой клетчатки за счет облитерации эпидурального43пространства, смещение или сдавление нервных корешков [Михайлов А. Н.,Абельская И.
С., Лукьяненко Т. Н., 2015].Кроме этих признаков, мы можем определить симптомы протрузиимежпозвоночных дисков, к ним относятся: деформация задней границымежпозвоночного диска в виде его локального выпячивания, деформациядурального мешка и спинного мозга, наличие мягкотканного фрагмента вэпидуральномпространстве,сужениесубарахноидальногопространства[Кобызев А. Е., Рябых С. О., 2012]. Стоит отметить, что также выделяется«вакуум феномен» — когда смесь газов при изменении давления высвобождаетсяиз интерстициальной жидкости в пораженном межпозвоночном диске, плохоабсорбируется в его аваскулярной ткани и накапливается в межпозвоночномпространстве. Данный феномен является объективным признаком разрывафиброзного кольца межпозвоночного диска [Кариев М.
Х., Матмусаев М. М.,Норов А. У., 2009].Вышеперечисленные признаки могут помочь дифференцировать такназываемые твердые и мягкие грыжи. Мягкие грыжи представлены мягкимиподвижными структурами диска, а твердые грыжи как следствие хроническогопроцесса представлены вторично обызвествленным веществом межпозвоночногодиска и остеофитами. Клиническая симптоматика будет обусловлена компрессиейкорешков или других структур спинного мозга костными структурами либофиброзным веществом диска или их комбинацией, что характерно длялатерального стеноза [Васильева О. В., Худяев А.
Т., 2001].В настоящее время метод МРТ является основным методом диагностикизаболеваний позвоночника. Многие авторы указывают на преимущества МРТ ввыявлении патологии межпозвоночных дисков (Рисунок ) [Смирнов А. В., 2009].Выявляются ранние изменения морфологии мягкотканных структур: дисков,спинного мозга, его оболочек и корешков, передней и задней продольных связок,суставов.
Отчетливо прослеживается процесс дегенерации и потери жидкостифиброзного кольца, пульпозного ядра и замыкательных пластин. ВозможностиМРТ для выявления патологических изменений в межпозвоночных дисках44известны давно, и описаны многими авторами [Davids J. R., Chanberlin E.,Blochhurst D. W., 2004; Zheng Y., Lieu S. M., Simmons E. D., 2004]. Еслирассматривать возможности магнитно-резонансного томографа, то аппаратспособен доводить толщину среза до 2 мм без ухудшения качества изображения.Крометого,томографвзаимоперпендикулярныхпозволяетпроекцияхполучить—изображенияпоперечной,втрехфронтальнойисагиттальной. Также есть возможность получения изображения в косых(наклонных) проекциях [Ченский А. Д., Терновой К.
С., 2000]. В то же времясуществует мнение, что костные разрастания в области тел позвонков лучшевизуализируютсянарентгенограммахикомпьютерныхтомограммах[Бокарев В. С., 1990]. Все дело в том, что на МР-томограммах краевые костныеразрастания имеют низкую степень визуализации. В Т1-взвешенном изображениицентральная часть остеофита всегда будет гиперинтенсивна, а на периферии будетразмываться и практически не будет визуализироваться.Нам встретилась работа, в которой проводилось исследование порегистрации интрафораминальных связочных структур в поясничном отделе[Пестерева Л. Ф., 2001]. Прижизненную регистрацию связочного аппаратамежпозвоночных каналов шейного отдела позвоночника человека производилиметодом МРТ на магнитно-резонансном томографе Flexart фирмы Toshiba.
Сутьметода заключается в том, что МРТ-исследование связочного аппаратапозвоночника выполнялось в сагиттальной плоскости, а на уровне С4–С7 — подуглом 30 градусов к сагиттальной плоскости.Для отработки режимов магнитных полей, направления проекций итолщины срезов вначале исследовали часть анатомического материала сотпрепарированнымисвязками.Вдальнейшемпоисксвязоквобластилатеральных отверстий межпозвоночных каналов осуществляли на добровольцахи на больных с дегенеративно-дистрофическими заболеваниями шейного отделапозвоночника и корешковым синдромом.ПеречисленныеметодикипозволилиполучитькакТ1-взвешенныеизображения для изучения морфологического состояния позвоночника и45интрафораминального связочного аппарата, так и Т2-взвешенные изображения сцелью выявления его патологических изменений.Таким образом, есть МРТ и МСКТ, существует базовый способрентгенографии, но не приводится данных, какой способ лучше визуализируетпроцесс стеноза на ранней стадии, чтобы мы могли выбрать наиболее адекватноелечение, что существенно улучшит его результаты [Чехонацкий A.
A., 2010].1.6. Хирургическое лечение латерального стенозашейного отдела позвоночникаНесмотря на то что представления о клинических проявлениях, диагностикеи лечении стеноза сформировались в основном за последние десятилетия, первыесообщения об операциях при узком позвоночном канале появились еще в началеXX столетия. Корешковый синдром изучался в работах W.
J. Mixter; J. S. Barr,впервые предложивших ламинэктомию [Mixter W. J., Barr J. S., 1934]. R. Ghormleyвпервые ввел термин «фасет-синдром». Причиной развития неврологическихнарушенийдолгосчиталсяанкилозирующийспондилоартрит,однакооперационные находки включали утолщение дужек позвонков, увеличенныефасеточные суставы и гипертрофию желтой связки [Ghormley R., 1933].Внастоящеевремяопубликованодостаточноеколичестворабот,посвященных проблеме неврологических проявлений шейного остеохондроза[Луцик А.
А. и др., 2012; Ульяпич А. Г. и др., 2013, Чурилов Ю. К. и др., 2008].Остеохондрозрассматриваетсякакнейроортопедическаяпроблема[Фищенко В. Я., 1983]. Существуют патологоанатомические свидетельства того,чтокомпрессияспинномозговыхнервоввсуженныхпространствахмежпозвоночных каналов происходит за счет костных разрастаний и реже грыждисков [Оглезнев К.
Я. И др., 2000]. У 30% пациентов имеются неврологическиесиндромы при отсутствии грыжи диска в шейном отделе позвоночника, и такимбольным эндоскопические вмешательства не выполняются [Тюлькин и др., 2011].46Эти синдромы обусловлены латеральным стенозом, заключающимся в сужениимежпозвоночных каналов в результате фиброзно-костных разрастаний телпозвонков. Известно, что компрессионный корешковый синдром в шейном отделепозвоночника связан с боковой корешковой компрессией, очень часто встречаетсясочетанноеповреждениедвух-трехнервов.Клиническиепроявлениякомпрессионных синдромов шейного отдела позвоночника во многом зависят отанатомо-физиологическихособенностейшейногоотделапозвоночникаидегенеративных изменений в них, которые чаще происходят в наиболееподвижных нижнешейных отделах С4–С7 [Карпенко В.
С., Лысенко Р. В.,Абалкин К. В., 2002; Попелянский Я. Ю., 2003].Латеральные стенозы, в зависимости от конкретных особенностейкомпрессии корешка, устраняют посредством декомпрессии корешкового каналав различном объеме (рецессотомия, фасетэктомия, удаление остеофитов)[Яхно Н.
Н., 2001; Ременец В. В., 2004]. При стенозах корешкового канала («зонывхода») адекватная декомпрессия предполагает проведение фасетэктомии (50%площади сустава), при необходимости в сочетании с удалением остеофита краямежпозвоночного диска. При фораминальном стенозе «средней зоны» устранениекорешковой компрессии обеспечивается гемиламинэктомией на этом уровне всочетании с резекцией нижнего суставного отростка.
При сочетании этой формы сцентральнымламинэктомия.стенозомПрииногдакомпрессиитребуетсякорешкатотальнаявобластифасетэктомияеговыходаиизмежпозвоночного отверстия может быть выполнена резекция верхнего суставногоотростка, удаление остеофитов [Чехонацкий A. A., 2010]. Операции прилатеральных формах стенозов в современной литературе объединяются термином«нейрофораминальная декомпрессия».
D. Onel и соавторы полагают, чтоконсервативную терапию следует рекомендовать лишь в случаях с минимальновыраженной неврологической симптоматикой и пациентам преклонного возрастас тяжелой соматической патологией [Onel D. at al., 1993].В клинической картине латерального стеноза преобладает корешковыйсиндром,дизастезии,парастезии,вегетативно-дистрофическиесиндромы.47Латеральныйстеноззачастуюпроявляетсяболевыммонорадикулярнымсиндромом. Боль имеет четкую локализацию и у 86% больных сочетается спарезами в соответствующих миотомах [Федотова И. Ф.
и др., 2011].Наиболеехарактернымивегетативно-дистрофическимисиндромамишейного остеохондроза являются цервикалгия, плечелопаточный синдром,черепно-мозговые и висцеральные нарушения [Юмашев Г. С., Фурман М. Е.,1984].Проведенные за последние годы исследования по сравнительной оценкеэффективностисвидетельствуютхирургическогообольшейинехирургическогоэффективностиметодовоперативноголечениявмешательства[Cunningham M.
R., Hershman S., Bendo J., 2010].Выбор метода хирургического лечения является весьма актуальнойпроблемой [Назаренко Г. И., Черкашов А. М., 2004]. Некоторые авторы отмечают,что хирургическое лечение тяжелых форм стеноза в два раза эффективнееконсервативного [Atlas S. J. et al., 2000; Чехонацкий A. A., Тома A. C., 2009].Согласно данным современной литературы, в среднем более чем у 2/3оперированных больных отмечается положительный результат (от 26 до 100%)[Слиняков Л.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
