Диссертация (1140863), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Широкие соединительнотканные прослойки в эпиневральномпространстве нервного ствола. Окраска по Ван-Гизону. 100-кратное увеличениеЭто приводит к фрагментации и деструктуризации нерва с атрофиейотдельныхнервныхволокон.Доказательстванегативноговлиянияинтраформинальной связки дает состав эндо- и периневрия, в которыхвстречаются широкие прослойки грубоволокнистой фиброзной ткани в результатеразвития дистрофии, переходящие в окружающий нерв эпиневрий, где такжевыявленыгрубоволокнистыесоединительнотканныеструктуры.Можнопредположить, что происходит все большее сжатие сегмента спинномозговогонерва, лежащего под связкой, приводящее к фрагментации и деструктуризациинерва с атрофией отдельных нервных волокон.
Результатом этого являетсявоздействие фиброзных волокон гипертрофированной связки на структурыспинномозгового нерва, что может приводить к корешковой симптоматике ивозникновению латерального стеноза.92На гистотопографических срезах блоков, на которых имеются и участкиспинномозгового нерва и связки (рисунок 42), прослеживаются интересныеособенности, в частности отмечаются явления глубокой дистрофии — кальциноз.Рисунок 42. Соединительнотканные прослойки эпиневрия и периневрияс участками костной ткани Окраска по Ван-Гизону. 100-кратное увеличениеНаблюдаются множественные участки перехода связки в костную ткань.Данные краевые ткани связки, переходящие в разросшуюся костную ткань,вклиниваются, сдавливая оболочку спинномозгового нерва.До открытия интрафораминальных связок первопричиной фибрознокостных разрастаний мог быть воспалительный процесс в унковертебральных имежпозвоночных суставах.
Выявленные связки и их участие в дегенеративнодистрофических процессах позволяют нам говорить о дополнительных факторахэтиопатогенеза стеноза межпозвоночных каналов. Полученные данные отопографо-анатомическомвзаимоотношениисвязоксоспинномозговымикорешками и стенками межпозвоночных каналов шейного отдела позвоночникапозволяют пересмотреть тактику ведения больных с корешковым синдромом,вызваннымналичиемпатологическогосубстрата.Приналичиичеткообозначающейся истинной связки или с истинной связкой, наряду с которойможно выделить спаянные ложные связки (соединительнотканные тяжи) и93многочисленные фиброзные разрастания, более перспективна мануальная иконсервативная терапии в надежде на их удлинение, улучшение трофики очага иснятие компрессии сосудисто-нервных образований. В случае отсутствия связкиввидуналичиясплошныхкостно-фиброзныхразрастанийрекомендуетсяоперативное лечение.
При этом стоит учитывать индекс резервного пространства:чем меньше индекс резервного пространства в межпозвоночном канале, тембольше показаний для оперативного лечения. Снижение индекса до 1,0 приводитк стенозу межпозвоночного канала. Диагноз подтверждается методом МРТшейного отдела в косых проекциях.3.3. Методика исследований на моделях. Моделирование межпозвоночногоканала, интрафораминальных связок, латерального стенозаВ опытном биоманекене, который состоял из позвонков человека имежпозвоночных дисков из пенополиуретана (имитация), были экспериментальноустановленыразмерылатеральных,медиальныхотверстийидлинамежпозвоночных каналов (таблица 11).Таблица 11. Размеры межпозвоночных каналовНаименованиеДиаметр внутренней апертуры межпозвоночного каналаДиаметр наружной апертуры межпозвоночного каналаДлина межпозвоночного каналаИсследованныесегментыС2–С3С3–С4С4–С5С5–С6С6–С7С2–С3С3–С4С4–С5С5–С6С6–С7С2–С3С3–С4С4–С5С5–С6С6–С7X (см)0,70,70,60,70,70,71,21,21,31,61,51,61,71,8294Для изучения строения межпозвоночного канала на биоманекене шейногоотдела позвоночника воспроизвели его стенки, имитировали прохождениемежпозвоночной артерии, спинномозговых корешков в межпозвоночных каналах,их взаимоотношения со стенками в отдельно взятом позвоночном сегменте.Передниеизадниестенкимежпозвоночныхканаловшейногоотделапозвоночника образованы глубокими мышцами шеи, которые выполнены набиоманекене способом лепки из самоотверждающейся в течение двух часовмассы для моделирования.
Смоделированы межпоперечные и длинная мышцышеи. Также на биоманекене воссоздана межпозвоночная артерия, проходящаячерез межпозвоночные отверстия в естественном месте ее залегания, онасмоделирована из красного шнура и имеет размер, приближенный к оригиналу.Кроме того, смоделированы спинномозговые нервы оболочкой от провода «витаяпара». Стоит отметить, что для наглядности мышцы и нервы увеличены примернов два раза по сравнению с оригиналами (рисунок 43).Рисунок 43. Модель межпозвоночного канала шейного отдела позвоночникаДля доказательства участия описанных нами связок в компрессииспинномозгового нерва в межпозвоночных каналах шейного отдела позвоночникаприпатологиимежпозвоночногодискаисследование на моделях позвоночного столба.производилиэкспериментальное95Длянаглядностивидовинтрафораминальныхсвязоконибылисмоделированы в области латерального отверстия межпозвоночного канала науровне С5–С6. Мы моделировали связки, аналогичные настоящим, описаннымнами при топографо-анатомическом исследовании.
Было смоделировано три видаобнаруженных связок:- истинная с местами прикрепления на двух сопредельных позвонках(рисунок 44);Рисунок 44. Модель истинной связки- ложная — с местами прикрепления на одном позвонке (рисунок 45);Рисунок 45. Модель ложной связки96- смешанная, в которой наблюдали как прикрепление концов на разныхпозвонках, так и тяжистые соединительнотканные разрастания в пределах одногопозвонка (рисунок 46).Рисунок 46. Модель смешанной связкиНа биоманекене шейного сегмента позвоночника С4–С5 моделировалиразные виды межпозвоночных каналов: без интрафораминальных связок, сучастием интрафораминальных связок для визуализации их взаимоотношений ссосудисто-нервными образованиями в межпозвоночном канале и вычисленийрезервного пространства. Также смоделирована ситуация, при которой напрепарате обнаруживалось фиброзно-костное разрастание тела позвонка в местеинтрафораминальной связки.
Она не обнаруживалась по причинам оссификациилибо отсутствия в межпозвоночном сегменте, а спинномозговой нерв и сосудыоказывалисьсдавленыкостнымилатеральнымимассами.Моделированиепатологии производили аналогично наблюдаемым на анатомических препаратах ивыявляемым при рентгенологическом исследовании.В первую очередь была воспроизведена модель с отсутствием связки. Затембыла воспроизведена модель с интрафораминальной связкой (рисунок 47) имодель со снижением высоты межпозвоночного отверстия и фиброзно-костнымиразрастаниями в месте связки (рисунок 48).97Рисунок 47.
Модель с интрафораминальной связкойРисунок 48. Модель с латеральным стенозом межпозвоночного отверстияВизуализация связок позволила наглядно продемонстрировать местаприкрепления интрафораминальных связок [Сампиев М. Т., 1999] на структурахпозвонков, продемонстрировать ложные и истинные связки.Индекс резервного пространства высчитывали, используя измеренияотверстий межпозвоночных каналов на биоманекене, путем деления среднихвеличин площади латерального отверстия межпозвоночного канала (с учетомналичия интрафораминальных связок и сосудов, определяемых на этом участке)на среднюю площадь соответствующего спинномозгового нерва.98Были измерены латеральное и медиальное отверстия, наружные апертурымедиальных отверстий, длины межпозвоночных каналов (таблица 6).
Также онибыли измерены в состояниях, когда там могут находиться интрафораминальныесвязки и фиброзно-костные разрастания позвонков (таблица 7). Костнодистрофические процессы, формирующие костные разрастания, возникают как разв местах формирования связок, что визуализировано на биоманекене (рисунок 48),это позволяет нам предположить участие связочного аппарата в формированиилатерального стеноза. На основании этих данных были вычислены средниезначения площадей наружной апертуры медиального отверстия межпозвоночныхканалов С4–С5 по формуле:S = 2 ,где S — площадь, r — радиус соответствующего отверстия, = 3, 14 …На основании собственных измерений, результаты которых приведены втаблице 4, были вычислены средние площади интрафораминальных связоккаждого межпозвоночного сегмента шейного отдела позвоночника по формуле:S = Д × Т,где S — площадь связки, Д — длина, Т — толщина связки.При помощи микрометра были измерены диаметры сосудов. Диаметр артериисоставил 400 мкм, вены — 400 мкм.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
