Диссертация (1140854), страница 9
Текст из файла (страница 9)
ст.Менее 900090-1401214,5Более 1407185,5Диастолическое АД, мм рт стМенее 600060-901518,1Более 906881,9Среди особенностей соматического статуса больных АГ следует отметитьпреобладание больных с длительностью заболевания более 5 лет – (4847наблюдений,57,8%),чтосоотноситсястенденциейкдлительномубессимптомному течению гипертензии и позднему обращению больных заврачебной помощью [29]. Вместе с тем, в изученной группе выявлено накопление1 и 2 степени повышения АД – 26 наблюдений (31,3%) и 46 наблюдений (55,4%)соответственно, тогда как 3-я степень повышения давления регистрироваласьлишь в 11 наблюдениях (13,3%).На момент поступления в стационар у большинства больных изученнойгруппы регистрировалось повышение ЧСС более 90 ударов в минуту (49наблюдений, 59%), а также повышение систолического (71 наблюдение, 85,5%) идиастолического(68наблюдений,81,9%)артериальногодавления,чтосогласуется с необходимостью госпитализации этих пациентов по поводу АГ.В целом кардиологическая характеристика группы АГ свидетельствует одлительном, хроническом течении заболевания в сочетании с относительнокомпенсированнымсоматическимсостояниемиотсутствиемтяжелойсопутствующей патологии.Таким образом, можно утверждать, что изученная выборка являетсярепрезентативной по социо-демографическим и клиническим характеристикам.Набор пациентов осуществлялся в профильном кардиологическом отделении, чтопозволяет распространить полученные в настоящем исследовании данные на веськонтингент больных фибрилляцией предсердий.48ГЛАВА 3.
СТРУКТУРА НОЗОГЕННЫХ РЕАКЦИЙ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИПРЕДСЕРДИЙ И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИКлинические и клинико-эпидемиологические исследования, проведенныенавыборкахмногообразиекардиологическихструктурыбольных,нозогенныхдемонстрируютреакцийприклиническоесердечно-сосудистыхзаболеваниях [5,20,49,56,59,160,189,196]. Одним из важнейших результатов этихработ явилась типологическая дифференциация нозогенных реакций прикардиологической патологии, включающая 4 основных клинических варианта:тревожные(тревожно-фобические),депрессивные,диссоциативныеишизотипические реакции.Основные психопатологические феномены, поведенческие паттерны иприверженность терапии для каждого типа нозогенных реакций при ФПприведены в таблице 7.Таблица 7 – Основные психопатологические феномены, поведенческие паттерныи приверженность терапии при различных типах нозогенных реакций при ФПТип нозогеннойреакцииОсновныепсихопатологические феноменыТревожныеПА,амплифицирующиеприступ ФП: танатофобия,вегетативныеисоматоформные симптомы(кардиалгии, конверсии,ГВС);нозофобии(инсульто-,инфарктофобия и др.),тревогаожиданияприступааритмии;агорафобия;генерализованная тревогаОсновныеповеденческиепаттерныИзбегающееповедение: отказомпоездок за город,полетовнасамолете и т.п.
всвязи со страхомвозникновенияприступа ФП вдалиотмедицинскогоучреждения, отказот любых действий,способных,помнению больного,спровоцировать ФПвплотьдовыполненияэлементарныхбытовых действий– уборка квартиры,стирка и пр.ПриверженностьтерапииИсследованиеВысокаяКопыловФ.Ю., 2009;Яковенко Т.В.,2009, ВолельБ.А. и соавт.,201549Продолжение таблицы 7ДепрессивныеГипотимия с чувствомбезнадежностилечения,нарушения сна и аппетита,суточныйритм,соответствующийдинамикетяжестипроявленийФП,ипохондрическаяфиксация на состоянииССС,соматизация(кардиалгии,ощущенияперебоев в работе сердца ипр.)ДиссоциативныеДемонстративнопренебрежительноеотношение к диагнозу ФП,возможным осложнениям(инсульт,инфарктмиокарда,внезапнаясердечная смерть и пр.) –«поза бравого солдата»ШизотипическиеКоэнестезиопатиивструктуре приступа ФП(телесныефантазии,сенесталгии,сенестопатии), фиксациянатеченииФПспостроением собственнойконцепции возникновенияаритмии (интерпретацияобстоятельств из детства,юности, как повлиявшихна развитие ФП и пр.);либобессимптомноетечение ФП с отрицаниемсердечно-сосудистойпатологииОграничительноеповедениесоснижениемповседневнойактивностиитенденциямиксамощажениюсцельюизбеганияповторныхпароксизмовФП(увольнениеилипереход на болееспокойнуюдолжность,перекладывание наблизких домашнихобязанностей пр.)Демонстративныйотказотсоблюдениярекомендованногорежима (курение,употреблениеалкоголя,чрезмерныефизическиенагрузки)ирегулярного приемамногоступенчатойантиаритмическойсхемы лечения сформальнымвыполнениемосновныхтерапевтическихназначений;стремлениекрадикальномулечению ФП (РЧА)даже при наличиипротивопоказанийАнтиипохондрическое поведение сотказом от приематерапии,«перехаживаниемприступа», методынетрадиционноймедицины,самостоятельныенебезопасныеприемыдлякупированияприступа ФП;аутодеструктивныетенденцииНизкаяFrasure-Smithet al., 2009;Евсина О.В.
исоавт., 2009;КопыловФ.Ю., 2009НизкаяЯковенко Т.В.,2009; ВолельБ.А. и соавт.,2015НизкаяБурлаков А.В.,2006;Ильина Н.А.,2006; ВолельБ.А. и соавт.,201550Примечание: ГВС – гипервентиляционнный синдром, ГТР – генерализованное тревожноерасстройство, ПА – панические атаки; РЧА – радиочастотная абляция; ССС – сердечнососудистая системаНесмотря на многочисленность работ по проблеме нозогенных реакций вкардиологии в целом и при ФП в частности, к настоящему моменту не былообнаружено накопления того или иного типа нозогений у больных ФП. С цельювыявления характерных для ФП типов нозогенных реакций в рамках настоящегоисследования была проведена оценка долевого распределения нозогений убольных ФП и сравнение полученных данных с группой больных АГ (группасравнения) с учетом соучастия конституционального (РЛ) и соматического(особенности конкретного ССЗ) факторов.Группа с нозогенными реакциями при ФП составила 80 наблюдений (47женщин и 33 мужчины, средний возраст 65,4±8,12 лет), группа с нозогеннымиреакциями при АГ (группа сравнения) составила 83 наблюдения (48 женщин и 35мужчин, средний возраст 61,35±12,15 лет).Сравнение клинических (кардиологических) характеристик обеих групппредставлено в таблице 8.Таблица 8 – Сравнение кардиологических характеристик в группах снозогенными реакциями при ФП и АГПоказатель, среднее значениеВозраст манифестации основногозаболевания, летДлительность заболевания, летКоличество госпитализаций в годГруппа ФП62,5±9,23,82±5,14,12±3,8Показатели ЭХО-КГФракция выброса ЛЖ, %61,4±11,7Размер ЛП, см3,09±0,71Конечный систолический размер левого3,47±0,62желудочка, смКонечный диастолический размер левого5,15±0,42желудочка, смСостояние при поступленииЧСС, уд/мин98,7±11,9Систолическое АД, мм.
Рт. Ст.163,4±14,7Группа АГP48,1±10,4<0,059,25±11,32,25±6,8<0,05NS65,7±6,12,91±0,573,36±0,53NSNSNS4,91±0,51NS94,8±9,4172,8±10,2NS<0,0551Продолжение таблицы 8Диастолическое АД, мм. Рт. Ст.81,8±12,398±9,4<0,05Примечания: АД – артериальное давление, ЛЖ – левый желудочек, ЛП -левое предсердий,ЧСС – частота сердечных сокращений, ЭХО-КГ – эхокардиографияПри сравнении кардиологических характеристик в группах ФП и АГ,необходимо отметить достоверные различия по показателю среднего возрастаначала заболевания.
Так, ФП манифестирует в изученной группе больных в62,5±9,2 лет, тогда как возраст начала АГ по данным медицинской документациисоставляет 48,1±10,4рассмотреннымилет (p<0,05). Полученные данные согласуютсявышевозрастнымиособенностямиспредставленныхзаболеваний.Длительность заболевания на момент госпитализации в группе ФПоказалась достоверно меньше, чем в группе АГ - 3,82±5,1 и 9,25±11,3 летсоответственно (p<0,05). В свою очередь, средняя частота госпитализаций в годпо поводу ФП превышает таковое значение для группы АГ - 4,12±3,8 и 2,25±6,8соответственно, что может свидетельствовать о худшей контролируемости ФП,обострения которой (приступы аритмии) требуют медицинского вмешательства вусловиях стационара.Характеристики состояния сердечно-сосудистой системы по данным ЭХОКГ в рассматриваемых группах свидетельствуют об отсутствии значимыхструктурных изменений сердца и относительно благоприятном течениикардиологического заболевания, что согласуется с критериями невключения висследование случаев с тяжелой кардиологической патологией.
Вместе с тем,при сравнении показателей сократительной способности сердца и размеровсердечных полостей, было выявлено снижение сократительной способностимиокарда в группе ФП (фракция выброса - 61,4±11,7%) в сравнении с АГ(фракция выброса - 65,7±6,1%) и дилатация левого предсердия (размер левогопредсердия - 3,09±0,71 и 2,91±0,57 см соответственно).При анализе характеристик состояния пациентов при поступлении встационар, следует отметить достоверное повышение систолического и52диастолического артериального давления при АГ - 172,8±10,2 и 98±9,4 мм рт. ст.в сравнении с ФП – 163,4±14,7 и 81,8±12,3 мм рт.
ст. (p<0,05). При этомдостоверных отличий по показателю частоты сердечных сокращений выявленоне было: при ФП показатель ЧСС составил 98,7±11,9, а в группе АГ – 94,8±9,4уд/мин.Полученныеданныесоотносятсясособенностямитечениярассматриваемых кардиологических заболеваний [47,174].Таким образом, можно утверждать, что изученные группы являютсярепрезентативными по своим клинико-соматическим характеристикам.При сравнении конституционального преморбида пациентов, вошедших вгруппы с ФП и АГ, были получены следующие различия (см. рисунок 2).
ВгруппесФПбылообнаруженодостоверное(p<0.05)накоплениешизотипического (37,5%), тревожно-мнительного (23,7%) и шизоидного (13,8%)РЛ. В свою очередь в группе пациентов с АГ выявлено накопление РЛистерического (46,9%) круга и лиц с конституциональными аномалиями по типугипертимии (18%).Структура РЛ в группе ФПСтруктура РЛ в группе АГ10,80%11,20%37,50%13,80%46,90%13,80%16,90%7,40%23,70%18,00%ШизотипическоеТревожно-мнительноеШизотипическоеТревожно-мнительноеАнанкастноеШизоидноеАнанкастноеГипертимноеИстерическоеИстерическоеРисунок 2 – Сравнение структуры РЛ в группах ФП и АГСравнение структуры нозогенных реакций, формирующихся при ФП и АГпредставлено на рисунке 3.53Частота нозогенной реакции в группе, %Распределение нозогенных реакций в группах ФП и АГ43,442,54537,534,9403530252014,4158,7511,257,31050ТревожныереакцииДепрессивныереакцииДиссоциативныереакцииШизотипическиереакцииНозогенные реакцииФПАГРисунок 3 – Сравнение распределения нозогенных реакций в группах ФПи АГВ результате сравнительной оценки структуры нозогенных реакций приФП и АГ было выявлено достоверное накопление при ФП шизотипическихреакций в сравнении с группой АГ (30 наблюдений, 37,5%, p<0.05), а такжетревожныхнозогенийпароксизмальным(34наблюдения,непредсказуемымконституциональнымпреморбидом42,5%),характеромбольныхчтосоотноситсятеченияаритмии(шизотипическое,ситревожно-мнительное РЛ).
Диссоциативные реакции определялись в 9 наблюдениях(11,25%), а депрессивные реакции лишь в 7 наблюдениях (8,75%). Полученноераспределение соотносится с данными литературы о накоплении при ФПтревожных нозогений [65].В свою очередь, в группе АГ обнаруживалось достоверное преобладание всравнениисбольнымиФПдиссоциативныхнозогенныхреакций(36наблюдений, 43,4%, p<0,05), что по всей видимости обусловлено относительнойконтролируемостью заболевания, редкой частотой госпитализаций (см.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
