Диссертация (1140854), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При этом клинические особенности ФП(пароксизмальное течение заболевания, непредсказуемость приступов аритмии,изменение гемодинамических показателей и пр.) обуславливают неоднородностьпсихопатологических феноменов, выявляющихся при ФП в сравнении с другимиССЗ (ИБС, АГ).Подавляющеебольшинствоработпорассматриваемойпроблемесфокусировано на тревожных и депрессивных нарушениях, тогда как отдельныеразработки подтверждают развитие при ФП широкого спектра ипохондрических,соматизированных и других психических расстройств. Среди большого числаисследований, проведенных с использованием психометрического метода,отмеченылишьединичныепубликации,выполненныепосредствомпсихопатологического обследования.Проведенные к настоящему времени исследования позволяют сделатьпредположение о наличии гетерогенных психогенных реакций, завершающихсяманифестацией ФП.
Однако обращает на себя внимание недостаток клиническихданных в сочетании с противоречивостью сведений в отношении личностнойпредиспозицииихарактеристикетриггеровстресс-индуцированнойФП.Клиническая структура такого рода реакций также остается не изученной.Несмотря на существование отдельных работ по выделению типологиинозогенных реакций, формирующихся при ФП, за рамками изучения проблемыостаются вопросы накопления отдельных типов нозогений при ФП с учетом33конституциональной предиспозиции: РЛ и соматоперцептивные акцентуации,соучаствующие в формировании психической патологии у этой группы больных.34ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНабор материала исследования осуществлен в период с 2015 по 2018 гг. примеждисциплинарном участии сотрудников кафедры психиатрии и психосоматики(зав. кафедрой – академик РАН А.Б. Смулевич) и кафедры неотложной ипрофилактической кардиологии (зав. кафедрой – проф. А.Л. Сыркин, зав.отделением – проф.
Д.А. Андреев) лечебного факультета ФГАОУ ВО ПервыйМГМУ им. И.М. Сеченова (ректор – академик РАН П.В. Глыбочко).Дизайн настоящего исследования предполагал проведение двух этапов (см.рисунок 1).Рисунок 1 – Схема дизайна исследованияI этап включал скрининг психических расстройств среди 315 пациентов сФП и АГ, проходивших стационарное лечение в клинике кардиологииУниверситетской клинической больницы №1 (зав.
отделением – Д.А. Андреев,главный врач – доц. О.В. Бабенко), давших информированное добровольноесогласие на участие в исследовании. Процедура скрининга психическойпатологии включала клиническое интервью с оценкой психического статуса ипоследующее применение госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital35Anxiety and Depression Scale, HADS) [204].
Пороговым значением включения висследование являлся результат в 7 и более баллов по шкале «тревога» и/или«депрессия». На I этапе было отобрано 245 наблюдений с ФП и АГ, ипсихической патологией клинического и субклинического уровня.На II этапе в результате комплексного клинического обследования быласформирована клиническая выборка, составившая 205 наблюдений с ФП и АГ ипсихогенными реакциями, связанными с кардиальной патологией (нозогении,стресс-индуцированныереакции,завершающиесяформированиемФП).Пациенты с АГ составили группу сравнения структуры нозогенных реакций.Выбор в качестве группы сравнения больных АГ обусловлен наличиемсхожих клинических характеристик ) и общих патогенетических звеньев междурассматриваемымираспространенныминозологиями.вТак,популяцииФПиАГявляютсякардиологическимиширокозаболеваниями,характеризующиеся хроническим прогредиентным течением, а также частымразвитием на отделенных этапах ССЗ жизнеугрожающих и инвалидизирующихосложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт, внезапная сердечная смертьидр.[99,174].Рассматриваемыесоциодемографическимнозологиипоказателям.Согласносопоставимыданнымтакжеполитературы,обепатологии встречаются среди лиц зрелого возраста - 45-50 лет и старше, а пикзаболеваемости как ФП, так и АГ приходится на пожилой возраст - старше 60 лет[42,179].
При этом необходимо отметить, что средний возраст манифестации ФПна 5-10 лет больше, такового для АГ [42].Необходимо отметить, что для АГ(в особенности при длительномнеконтролируемом течении) характерно развитие диастолической дисфункциимиокардалевогожелудочка,приводящейкаритмогенномуиморфофункциональному ремоделированию левого предсердия, которые лежат воснове целого ряда кардиологических заболеваний (нарушения ритма сердца,ХСН и пр.), в том числе и ФП [90,113]. Соответственно, ФП зачастуюразвивается на фоне длительного течения АГ, являясь, таким образом,осложнением этого заболевания [30].36Среди схожих клинических проявлений данных нозологий можно отметитьприступообразное течение (приступы аритмии при пароксизмальной форме ФПикризовоетечениеАГ),значительнонарушающееповседневноефункционирование и требующее экстренного медицинского вмешательства(вызовскороймедицинскойпомощидлявосстановленияправильногосердечного ритма, восстановления нормального АД).
Консервативные методылеченияФПилекарственныхАГподразумеваютсредств,нередковрегулярныйвидеприемкардиотропныхмногоступенчатойсхемыссопоставимым спектром побочных эффектов [62,123].Вместе с тем существует и ряд клинических отличий, оказывающихвлияние на формирование психической патологии (нозогенных реакций) прирассматриваемых кардиологических заболеваниях.
Так, диагноз АГ как правилоне ассоциируется с тяжелым опасным для жизни заболеванием, накладывающимограничения на бытовую и рабочую сферы. Больные АГ многие годыиспользуютгипотензивнуютерапиюлишьвслучаевозникновениягипертонического криза и относительно поздно начинают придерживатьсярекомендованного ежедневного плана терапии, нередко лишь после развитияосложнений (нарушение функции почек, ТИА, ХСН и др.).
В свою очередь, ФПуже с первого приступа сопровождается субъективно непредсказуемыми,тягостнымисимптомаминарушенияритмасердца,значительноограничивающими привычную деятельность. В этих случаях отказ отрегулярного приема антиаритмической терапии приводит к учащению приступовФП, нередко приводящим к госпитализации и купированию приступов вусловиях реанимационного отделения.Таким образом, правомерность сравнения распределения нозогенныхреакций, формирующихся при ФП и АГ определяется сопоставимымисоциодемографическимииклиническимихарактеристикамиуказанныхнозологий, хотя и с некоторыми ограничениями, учитывая указанные нюансыклинической картины этих ССЗ.37Набор материала на I этапе исследования осуществлялся согласноразработаннымкритериямвключения/невключенияпокардиологическомузаболеванию.Критерии включения I этапа исследования:• Мужчины и женщины в возрасте от 35 до 85 лет;• Верифицированный диагноз кардиологического заболевания:• фибрилляция предсердий (I48.0 – пароксизмальная ФП, I48.1 – персистирующаяФП, I48.2 – хроническая ФП);• либо артериальная гипертензия (I10 - эссенциальная (первичная) гипертензия, I11–гипертензивнаяболезньсердца(гипертоническаяболезньсердцаспреимущественным поражением сердца), I12 – гипертензивная (гипертоническая)болезнь с преимущественным поражением почек, I13 - гипертензивная(гипертоническая) болезнь с преимущественным поражением сердца и почек);Критерии невключения I этапа исследования:• сопутствующая соматическая патология: ишемическая болезнь сердца (I20-I25),неконтролируемая артериальная гипертензия, гипертоническая энцефалопатия,гемодинамическизначимыепорокисердца,нарушения функции щитовидной железысахарный(E00-E07),диабет(E10-E14),хроническая почечнаянедостаточность, тяжелая сердечная недостаточность;• состояния тяжёлой соматической декомпенсации, не позволяющие провестиполноценное психопатологическое обследование: оглушение, кома, а такжесостояния, требующие неотложной медицинской помощи и реанимационныхмероприятий.Соматическоеобследованиепроводилосьсотрудникамиклиникикардиологии УКБ№1 и кафедры неотложной и профилактической кардиологиилечебного факультета и включало консультацию кардиолога, рутинные методы,предусмотренные стандартом оказания стационарной помощи в связи с диагнозомФП и АГ (лабораторные методы диагностики, ЭКГ исследование в 12стандартныхотведениях,суточноемониторированиеЭКГ,суточноемониторирование АД, Эхо-КГ), дополнявшиеся при необходимости стресс-38тестами (тредмил-тест/стресс ЭхоКГ, сцинтиграфия миокарда с нагрузкой),коронароангиографией.Набор материала на II этапе осуществлялся в соответствии с критериямивключения/невключения в клиническую выборку.Критерии включения II этапа исследования (клиническая выборка):• Психогенная реакция, связанная с кардиологическим заболеванием:o нозогеннаяреакция,провоцированнаякардиологическимзаболеванием (ФП либо АГ);o возникновение приступов ФП на протяжении 6 месяцев послестрессового события/череды событий по данным анамнеза имедицинской документации21.Критерии невключения II этапа исследования (клиническая выборка):• шизофрения: параноидная – F20.0, гебефреническая – F20.1, кататоническая –F20.2; хронические бредовые расстройства – F22; острые психотическиерасстройства – F23; шизоаффективные расстройства – F25;•биполярное аффективное расстройство, текущий маниакальный эпизод спсихотическими симптомами – F31.2;• органические психические расстройства: деменция при болезни Альцгеймера –F00,сосудистаядеменция–F01;деменцияпридругихболезнях,классифицированных в других рубриках – F02; деменция неуточнённая – F03;органический амнестический синдром – F04; делирий, не вызванный алкоголемили другими психоактивными веществами – F05; органический галлюциноз –F06.0; органическое кататоническое состояние – F06.1; органическое бредовоешизофреноподобное расстройство – F06.2;• психические расстройства и расстройства поведения, связанные с употреблениемпсихоактивных веществ: острая интоксикация – F01.x0; абстинентное состояние сКритерий включения по временному интервалу между воздействием стресса и манифестацией ФП до 6 месяцевбыл сформулирован на основании данных о преходящем в течение 1 года риске развития ФП после стрессовогособытия [107].2139делирием – F01.x4; психотическое расстройство – F01.x5; амнестический синдром– F01.x6.Для определения расстройств личности наряду с критериями МКБ-10использоваласьгибриднаямодель[148,177],врамкахкоторойпсихопатологическое пространство расстройств личности, наряду со стойкимиконституционально обусловленными категориями и дименсиями, включает такжеболее лабильные симптомокомплексы - непатологические личностные иповеденческие акцентуации.Осуществлялась оценка аномалий восприятиятелесной сферы – соматоперцептивных акцентуаций.Применялись следующие психодиагностические методики:•Адаптированный «Пятифакторный опросник личности» (5PFQ) [147];•«Опросник когнитивных установок о теле и здоровье» (Cognitionabout Body and Health Questionnaire – CABAH) [168];•«Краткий опросник тревоги о здоровье» (Short Health AnxietyInventory – SHAI) [67];•Опросник для изучения самооценки социальной значимости болезни•Торонтская шкала алекситимии (Toronto Alexithymia Scale, TAS)[50];[185].В ряду событий, выступающих в качестве психогенного триггера кманифестации ФП рассматривались объективные и субъективные стрессоры: 1)«ударысудьбы»,приравниваемыеккатегориямкатастрофическихиэкстремальных стрессовых воздействий - смерть супруга, ребенка, развод, и др.;2) обстоятельства, лишающие социальной или финансовой поддержки увольнение, судебное разбирательство и др.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
