Диссертация (1140854), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При этом клиническаякартина нозогений формируется путем актуализации на психопатологическомуровне аномальных личностных черт [55].В литературе на выборках кардиологических больных описываютсясутяжные [18], депрессивные [59], тревожные [14] состояния, а также реакции,протекающие с патологическим (дезадаптивным) отрицанием болезни ивыраженным аутоагрессивным поведением [11].По данным исследователей, нозогенные реакции при ССЗ могут оказыватьзначительное влияние на медицинское поведение пациентов, которое, в своюочередь, опосредованно влияет на течение и прогноз заболевания [173,203].Так, тревожные и депрессивные психогенные реакции могут бытьсопряжены с излишне высокой частотой обращений за консультациями вмедицинские учреждения, неадекватной объективной тяжести соматическогострадания [30;58], тогда как, психогении, сопровождающиеся отрицаниемсерьезности соматического заболевания, ассоциируются с худшим выполнениеммедицинских рекомендаций [65].В исследовании М.А. Самушии [49] продемонстрированы гетерогенныеварианты нозогенных реакций, формирующихся в предоперационном периодедиагностическиххирургическихвмешательстваортокоронарное шунтирование и др.).(коронарография,Так, в части случаев имеет местоформирование гипернозогнозических реакций по типу «невроза ожидания», тогдакаквдругихнаблюденияхнапротивпроисходитгипонозогнозических реакций по типу прекрасного равнодушия.формирование28Переходя к рассмотрению нозогенных реакций при ФП, следует отметитьвысокую распространенность нозогений как у пациентов с различныминарушениями ритма – до 70-80 % [64], так и непосредственно у больных ФП – до55,8% [65].Установлена ассоциация между наличием аритмий сердца и более частымвозникновениемнозогений[61].Причемрезультатырядаисследованийсвидетельствуют о преимущественном возникновении у рассматриваемойкатегории больных гипернозогнозических нозогенных реакций.
Так, по даннымK.H. Ladwig с соавт., наличие жизнеопасных аритмий сердца (желудочковаятахикардия,фибрилляцияжелудочков)ассоциируетсясболеечастымвозникновением депрессивных реакций [129].Т.В. Яковенко [65] в диссертационном исследовании “Нозогенныепсихические реакции у больных фибрилляцией предсердий”, в рамках которогобыло обследовано 126 пациентов (60 мужчин и 66 женщин) в возрасте от 50 до 70лет (61,9±5,9 лет), выделила дихотомическую клиническую типологию нозогенийпри ФП на фоне ИБС и АГ.
Так, в ряду реакций гипернозогнозического типапреобладаюттревожно-фобические-26,2%;аффективные–11,9%исоматизированные реакции - 7,2%, в то время как среди гипонозогнозическихреакций накапливается синдром прекрасного равнодушия - 9,5%. Данные опреобладании при ФП тревожных и аффективных расстройств обнаруживаются иврядезападныхклиническихисследований[68,188].Нозогенийпсихопатического и бредового уровня в работе выявлено не было, чтозакономерно, учитывая относительно небольшой объем выборки и ранеепоказанную низкую частоту этих реакций [18].Однако несмотря на значительное число публикаций, посвященныхпроблеме нозогенных реакций при ФП, к настоящему моменту не было проведеноанализа клинической структуры реакций в соответствии с личностным фактором(РЛ).Между тем, работы, выполненные в общей медицине, на выборках больныхс нозогенными реакциями, возникающими на фоне различных заболеваний, в том29числе кардиологических, демонстрируют важность, личностной предиспозициине только в аспекте клиники нозогений, но и в качестве предиктора формированияпатологического поведения в болезни.Так, в значительном числе работ выявляется клиническая значимостьконституционального преморбида, включающего наряду с традиционнымикатегориямиРЛ,особенностямипатохарактерологическиефункционированиясоматоперцептивныеакцентуациидименсии,соматопсихической[52,134].Средиопределяющиесясферы–соматоперцептивныхакцентуаций рассматриваются невропатия (соматопатия)18 [151], соматотония19[172], сегментарная деперсонализация20 [127] или устойчивость/упругость(resilience) к нарушениям в телесной сфере [158].Так, РЛ экспансивного круга (параноидное, шизоидное - экспансивныешизоиды)всочетанииссоматопсихическойпредиспозициейпотипу«устойчивости» к телесному неблагополучию предрасполагают к манифестациигипонозогнозических нозогений, протекающими с идеями «рационализации»,выявляется сопряженная с параноидным расстройством личности склонность кобразованию сверхценных идей изобретательства (“люди сверхценных идей”[21]) [18].
Напротив, обсессивно-компульсивное и тревожное РЛ у лиц сневропатическойконституцией,ассоциированосформированиемгипернозогнозических реакций [14]. Лабильность в соматопсихической сфере сНевропатическая конституция проявляется вегетативной лабильностью (сосудистые кризы, головокружения,ортостатические обмороки, сердцебиения, гипергидроз и др.); функциональными нарушениями со стороныосновных систем организма; сенсибилизацией к инфекционным агентам; «псевдоаллергическими» реакциями(крапивница, дерматит, непереносимость отдельных продуктов питания); немотивированным субфебрилитетом;метеопатией; расстройствами телесной перцепции (гиперпатии, гиперестезии, алгии – псевдомигрени,фибромиалгии); астеническими проявлениями.19Соматотония реализуется ощущением повышенного телесного тонуса в сочетании с потребностью в регулярнойфизической активности - «культ тела» (занятия спортом, толерантность к физическим нагрузкам, выносливость).
Вряде случаев стремление к поддержанию «безупречной» хорошей физической формы сопровождается фиксациейна проявлениях телесной сферы с утрированной заботой о здоровье, тенденцией придерживаться «правильного»образа жизни, соблюдением разнообразных диет.20Сегментарная деперсонализация - безразличие к любым проявлениям со стороны телесной сферы,незаинтересованность в поддержании хорошей физической формы (нерегулярное питание; снижение навыковчистоплотности; отсутствие режима сна и отдыха; ношение одежды не по сезону, повышающее риск в отношениипростудных заболеваний), высокая толерантность/нечувствительность к болевым стимулам; пренебрежениевопросами собственного здоровья (манкирование профилактическими медицинскими осмотрами, обращение кврачам лишь на поздних стадиях соматического заболевания).1830низким порогом вегетативной реактивности, реализующаяся с помощьюконверсионных и диссоциативных механизмов, сопровождающаяся широкимспектром нозогенных реакций, свойственна РЛ истерического круга.
При РЛ сявлениямипсихопатологическогодиатезаиаффективнойлабильностью(аффективное, пограничное РЛ) наблюдается накопление как гипер-, так игипонозогнозических нозогений аффективного круга.С учетом роли личностного фактора в развитии нозогений с клиническойточкизрениянаиболееважнымипредставляютсянозогенныереакции,приводящие к тяжелой дезадаптации пациентов, выявляемой в большинствеслучаев при шизотипическом РЛ [169]. По данным литературы, шизотипическоеРЛ накапливается в соматической клинике, в том числе и у пациентовкардиологического профиля (до 1,48%) [164].Нозогенные реакции у лиц шизотипического склада, сопряженные саутодеструктивнымповедением(синдромоткладывания),либосустойчивостью/упругостью (resilience) к проявлениям болезни, описаны вмногочисленныхисследованиях,проведенныхвсоматическихклиниках(онкологической, гематологической практиках) [19,45,63].Аналогичные данные получены и на выборках кардиологических больных.Так, в работе Н.Н.
Ильиной и А.В. Бурлакова [28], проведенной на контингентекардиологического профиля и включавшей больных ИБС и ГБ, было обнаруженоформирование у лиц с шизотипическим РЛ нозогенных реакций 3 типов:тревожно-ипохондрических с выявлением коэнестезиопатий, паранойяльных иреакций с явлениями антиипохондрии (аберрантной ипохондрии), каждый изкоторыхсопровождалсянарушениемкомплаенсаслечащимврачом.Паранойяльные реакции в изученной выборке сочетались с аутодеструктивнымитенденциями, поиском самостоятельных методов лечения.
Нозогении с явлениямиантиипохондрии сопровождались отрицанием наличия кардиальной патологиивплоть до отказа от проведения необходимых лечебных манипуляций.Несмотря на общие психопатологические феномены, характерные дляшизотипических нозогенных реакций при различной соматической патологии,31существуетицелыйрядклиническихразличий,повсейвидимости,обусловленных влиянием соматического фактора (проявления и особенноститечения основного соматического заболевания).В современных исследованиях расстройств шизофренического спектра вобщесоматической сети [40,53] особое внимание уделено конституциональныманомалиям, определяемым в рамках шизотипического РЛ типа фершробен(Verschrobene), характеризующимися наличием черт круга «oddity» (англ.
—странность, чудаковатость, диковинка, несуразность) [197,201]. В пределах«oddity» описываются странности поведения (эксцентричность, вычурность,интерес к паранормальным явлениям, нелепые хобби), внешнего облика(неряшливость, сочетающаяся с утрированной стилизованностью в одежде,прическе и макияже), а также безразличие к традиционным атрибутам обыденнойжизни.Отличающаяструктурудиссоциированность/аутистичностьшизоидногопредставленийобРЛокружающейдействительности у рассматриваемой группы наблюдений с РЛ шизотипическогокруга распространяется и на соматопсихическую сферу.Необычность,странность, гротескность (oddity) выражается у этих пациентов и в феноменетелесного аутизма - отрыве представлений о процессах соматопсихической сферыотреалийтелесногофункционирования[57].Приэтом,средисоматоперцептивных акцентуаций у этой группы больных по данным литературыобнаруживаются явления проприоцептивного диатеза [165], возникающие чащевсего аутохтонно - вне связи (в отличие от невропатии) с психогенными илиситуационными воздействиями, а также сегментарная деперсонализация или«упругость» к нарушениям соматической сферы.Несмотря на широкое освещение шизотипических нозогенных реакций влитературе, клинические данные в отношении реагирования на болезнь пациентовс фибрилляций предсердий и коморбидным шизотипическим расстройствомличностинаданныймоментограниченыотдельнымисообщениямиосоматизированных/коэнестизиопатических нозогенных реакциях, протекающих с32патологическим поведением в болезни (низкая приверженность терапии,нарушение комплаенса и пр.) [36].Таким образом, за рамками доступных исследований остается проблемаформирования нозогений у больных ФП и шизотипическим РЛ под влияниемсоматического и личностного факторов.***Подводя итоги обзора доступных научных публикаций, посвященныхпсихической патологии при ФП, можно сделать вывод о накоплении у этихпациентов психических и личностных расстройств, оказывающих негативноевлияние на течение и прогноз аритмии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
