Диссертация (1140854), страница 5
Текст из файла (страница 5)
регистрировались значительно реже – в42% и 41% случаев соответственно11.В масштабном когортном исследовании, проведенном в Дании с 2011 по 2014год на выборке из 114337 наблюдений, оценивался риск возникновения ФП нафоне стресса различной степени тяжести. По результатам проведенной работы S.Graff с соавт. продемонстрировали повышение риска возникновения ФП приповышении тяжести стресса: у лиц, перенесших стрессовое воздействие большейтяжести, риск ФП повышался на 28% (95% ДИ; 12% - 46%) в сравнении сослучаями менее выраженного(по данным психометрического обследования)стресса [107].Однако недостатком многих исследования психогенной провокации ФПявляется рассмотрение воздействия стресса в отрыве от оценки личностнойзначимости и характера стрессового события, а также длительности латентногопериода, предшествующего манифестации аритмии [107,110,191].
Так, лишь вотдельных работах упоминается характер ассоциированных с возникновением ФПпсихотравмирующих событий без попытки оценить их субъективную значимость:Психоэмоциональный стресс является наиболее частым триггерным фактором аритмии – 54%, в сравнении сфизической нагрузкой (42%), утомлением (41%), употреблением кофе (25%) и инфекционными заболеваниями(22%) [110].1123острый стресс, связанный со смертью близкого, разводом, а также затяжныестрессовые ситуации (конфликты, финансовые трудности и пр.) [2,34].Смерть партнера как триггер манифестации ФП был изолированно изучен вмасштабном исследовании, проведенном S.
Graff с соавт. [107] на выборке из88612 наблюдений с 1995 года по 2014 год. Исследователи выявили преходящееповышение риска ФП после смерти партнера12. При этом риск возникновенияаритмии был наиболее высоким на протяжении 8-14 дней после потери, послечего он постепенно уменьшался. Через год после потери риск был почти такимже, как в наблюдениях без перенесенного стресса.В свою очередь, М.Р.
Александрова с соавт. [2] указывают на болеедлительный период воздействия стресса до возникновения приступа ФП –средний показатель 6,3 ± 4,8 месяцев.В ряде исследований была продемонстрирована ассоциация психогеннопровоцированных пароксизмов ФП с определенными личностными паттернами.Так,вработеA.Maryniakссоавт.[142]выявленагетерогенностьконституциональных особенностей больных ФП на модели темперамента приразных физиологических типах ФП - автономном, при котором пароксизмывозникают в состоянии покоя, и симпатическом, для которого характерны стресспровоцированные приступы аритмии.
При этом было выявлено накопление присимпатическом типе ФП личностной черты «эмоциональная реактивность»(p=0,002) - тенденции к интенсивному реагированию на психоэмоциональныестимулы,исоответственно,высокой«эмоциональнойчувствительности»(p=0,002) и низкой «эмоциональной выносливости» (p=0,003) в сравнении савтономным типом ФП и средними значениями этих показателей в популяции[142]. Эти данные соотносятся и с результатами исследований психогеннойпровокации других ССЗ (ИБС, острый коронарный синдром, и др.), согласнокоторым, сильный эмоциональный стресс у уязвимых личностей, может вызыватьРиск развития ФП был выше у лиц в возрасте до 60 лет и у тех, для кого смерть партнера оказаласьнепрогнозируемой, тогда как в случае хронификации психогенного триггера (длительная болезнь близкого), рискманифестации ФП снижался [107].1224быстрое изменение вегетативного тонуса, являясь таким образом триггеромнарушения деятельности сердечно-сосудистой системы [43,130,191,202].М.
Р. Александрова и соавт. [2] в своем исследовании также определяет рядличностных паттернов, обнаруживающих накопление у пациентов со стрессиндуцированнойФП:выявляетсяпреобладаниесредиисследуемыхмеланхолического и холерического типов темперамента в сочетании с высокимуровнем нейротизма, тревожностью и педантичностью, а также алекситимией13.E.D. Eaker с соавт. [96] в свою очередь выявили преобладание в группе больных сстресс-индуцированной пароксизмальной ФП таких черт, соответствующихпроявлениям поведенческого типа А, как гнев (ОР=1,2; 95% ДИ, 1,0-1,4; P=0,008)и враждебность (ОР=1,3; 95% ДИ, 1,1-1,5; P=0,003).Такимобразом,противоречивыми:спредставленныесведенияоднойсообщаетсястороны,оказываютсяовесьмапреобладанииурассматриваемого контингента пациентов проявлений тревожности, низкойустойчивости к раздражителям, черт нейротизма, с другой - упоминаютсяпаттерны личностного типа А со склонностью к вспышкам гнева, враждебностью.Подавляющеебольшинстворассмотренныхисследованийпсихогеннойпровокации ФП выполнены в рамках психологического подхода и не ставят передсобой задачи клинической оценки психического состояния больных в периодмежду воздействием стресса и манифестацией аритмии.
Психогенные реакции,предшествующиеразвитиюФП,описываютсяспсихологическихибихевиористской позиций: состояние гнева, ярости, нервозности, отчаяния и пр.Между тем, отдельные работы, выполненные при участии психиатров ивключающие психопатологическое обследование пациентов, демонстрируютформированиевпредшествующемвозникновениюФПпериодепсихопатологических расстройств. В публикациях В.В. Марилова с соавт. [34] иВ исследуемой выборке преобладали пациенты с меланхолическим и холерическим типом темперамента —41,8% и 23,1% соответственно (по результатам теста-опросника акцентуации характера Леонгарда—Шмишека), свысоким уровнем невротизма — 64,2%, с тревожным — 41,6%, педантичным — 22,7% и эмотивным — 25,1%профилями личности (тест-опросник Г.
Айзенка). У 70% пациентов выявлялся «алекситимический» тип личности— 70,8 ± 1,5 балла по Торонтской шкале алекситимии [2].1325М.Р. Александровой с соавт. [2] авторы демонстрируют формирование передманифестациейФПрасстройствневротическогоуровня:паническогорасстройства, генерализованного тревожного расстройства, а также депрессивныхнарушений пограничного уровня (расстройство адаптации).Суммируя вышеизложенное, можно сделать вывод, о неоднородностипсихогенных реакций, завершающихся ФП, а также наличии личностнойпредиспозициидляформированиятакогородареакцийподвлияниемгетерогенной группы психоэмоциональных триггеров.
Вместе с тем остаетсянеясной как структура психогений, предшествующих манифестации ФП, так ивклад в их формирование личностной почвы и характера стрессового события.Дискуссионным также остается вопрос о продолжительности латентного периодамежду воздействием триггера и возникновением приступа аритмии, который поданным литературы колеблется в пределах от нескольких дней до 10-12 месяцев.Психические расстройства, формирующиеся на фоне ФП при участииличностного фактора - нозогенные реакции.
Шизотипические нозогенныереакции.ФП, зачастую сопровождаясь такими соматическими симптомами, какчувствонеритмичногосердцебиения,слабость,одышка,снижениеэнергетического потенциала и нарушениями привычного функционирования вцелом, может выступать как самостоятельный психогенный триггер для развитияпсихическихрасстройств.Болеетого,некоторыеавторывыдвигаютпредположение о том, что воздействие ФП на психическое состояние можетиметь даже больше клинических последствий, чем ее физические проявления[157].Переходя к анализу литературы по проблеме формирования психическойпатологии на фоне соматических (кардиологических) заболеваний следуетотметитьсуществованиедвухосновныхподходов:(психодинамического) и клинического (психопатологического).психологического26Основными моделями психологической парадигмы являются копингстратегии - способы совладания (взаимодействия) с болезнью (coping)14 [133], атакже типы отношения к болезни и внутренняя картина болезни15 [33],патологическое поведение в болезни [158].Вработах,направленныхнаизучениекопинг-стратегийипсихоэмоционального состояния у пациентов с ФП, выявлено, что вклад вухудшениепсихическогосостояниявносятнетолькопроявлениякардиологического заболевания, но и восприятие симптомов аритмии – копинг[145,154,180].
Так, L. Ong с соавт. [154] на выборке из 93 наблюдений спостоянной и пароксизмальной формами ФП показали, что копинг-стратегия сфокусировкой на симптомах болезни ассоциирована с большей выраженностьюпсихологического дистресса (r =,62, P <,001).В исследовании типов отношения к болезни у пациентов с ФП [3]обнаруживается преобладание у этих больных эргопатического16 и сенситивного17типов личностного реагирования. В ряде случаев данные типы отношения ксоматической болезни выступают в сочетании с ипохондрическими фиксациями,явной тревогой, проявлениями раздражительной слабости.При этом, как было отмечено ранее в настоящем обзоре, исследованиепсихоэмоциональныхрасстройств,возникающихнафонесоматическогострадания, требует оценки вклада личностного фактора в рассматриваемыенарушения.Так,патологическоеповедениевболезни(стремлениексамолечению, терапии средствами нетрадиционной медицины, а также другиеКопинг рассматривается как психический аналог и центральное звено неспецифического стресса модели,разработанной H.
Selye [176]. Таким образом, «копинг», или «преодоление стресса», рассматривается какдеятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами,удовлетворяющими этим требованиям [84].15Внутренней картины болезни (ВКБ) определяется действием ряда факторов, в том числе преморбиднымличностным складом пациента и клиническими особенностями заболевания.16Эргопатический тип отношения к болезни характеризуется стремлением компенсировать чувствонесостоятельности вследствие болезни высокой активностью и успехами в деятельности, попытками продолжатьпрежний образ жизни, несмотря на болезнь, доказывать свою дееспособность, что нередко приводит к нарушениюкомплаентности.17Сенситивный тип личностного реагирования отражает повышенную эмоциональную ранимость пациентов исвязанную с ней закрытость, чувствительность к отношению и нюансам поведения окружающих, склонностьскрывать свои опасения и тревоги.1427проявления аутоагрессивного поведения) среди пациентов с нарушениями ритмасердцавбольшинствехарактерныедлярядалитературныхРЛисточников(диссоциального,рассматриваются,какобсессивно-компульсивного,избегающего, шизоидного, шизотипического) [182].В рамках клинического подхода моделью изучения психопатологическизавершенных реактивных расстройств, манифестирующих в связи с соматическимзаболеванием, являются нозогенные реакции, распространённость которых вкардиологическом стационаре достигает 22,9% [5,56].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
