Диссертация (1140854), страница 31
Текст из файла (страница 31)
Депрессивный денотат в этихнаблюдениях отражает содержание стрессового фактора: яркие образныепредставления (неотвязные воспоминания о произошедшем событии), скорбь попогибшему родственнику, размышления о навсегда потерянном счастье иблагополучииинереализованныхпланах,представленияофатальностипроизошедшего. На первый план в клинической картине наряду с гипотимиейвыступают соматовегетативные проявления, кардионевротические расстройства(чувство учащенного сердцебиения, покалывания в загрудинной области),нарушения сна и аппетита.Психопатологическиеанксиознойсоставляющей,проявлениядепрессиипредставленнойрасширяютсягенерализованнойзасчеттревогой:постоянное фоновое беспокойство, волнение, страхи. Для 9 наблюдений (39,1%)характерны тревожные сомнения при необходимости принять какое-либорешения, страх совершения «фатальной ошибки», возникновения повторныхтрагедий или неудач.
На высоте тревоги манифестируют ПА с танатофобией,страхом потери сознания, опасениями остаться без поддержки окружающих.Истеродепрессиидебютируютдиссоциативнымирасстройствами(перитравматическая диссоциация). Так, в 6 наблюдениях (26%) в первые часыпослевоздействияпсихоэмоциональноготриггеравыявляютсяпризнакидиссоциативного (эмоционального) ступора [17] (скорбное оцепенение [118]). В 4171наблюдениях(17,4%) клиническая картина истеро-депрессивных реакцийвключает яркие сновидения с участием погибшего родственника и галлюцинациивоображения (ощущение «присутствия» умершего).
На первый план в картинедепрессии выступает склонность к драматизации своего положения, нарочитаяскорбь, стремление привлечь внимание к своим страданиям. Среди анксиозныхпроявлений выявляются истерофобии с беспокойством о будущем, страхомостаться без помощи и материальной поддержки. В ряду конверсионныхрасстройств выявляются дизестезии - онемение кожи лица и конечностей по типу«носков» и «перчаток», globus hystericus - чувство «кома, подкатывающего кгорлу», а также истероалгии – головные боли по типу обруча или каски ителесные фантазии – чувство «огненного шара, перекатывающегося в груди» и пр.Психофармакотерапия психических расстройств у пациентов с ФППсихофармакотерапиянарядуспсихотерапиейидругимивидамикоррекции психопатологической симптоматики является основным методомлечения психических расстройств у больных ФП.В настоящем исследовании приводятся материалы, относящиеся кразработке показаний, методике проведения и эффективности лекарственнойтерапиипсихическихрасстройств,основанныенаданныхпримененияпсихотропных средств у 98 больных с ФП39.Выборпсихофармакологическихпрепаратовпроводилсясучетомклинической структуры психопатологического синдрома (тревожно-фобический,депрессивный, доминирование коэнестезиопатий,др.).сверхценных образований иДлительность терапии определялась индивидуально с учетом динамикипсихопатологической симптоматики, эффективности проводимого лечения, атакжетеченияФП(нозогенныйфактор)исохранения/повторенияпсихоэмоциональных (стрессовых) воздействий.
Средняя длительность курсовойИз 122 пациентов с ФП и психическими расстройствами на момент обследования нуждались впсихофармакотерапии 110 больных (90,2%). Информированное добровольное согласие на проведениепсихофармакологической терапии было получено в 98 наблюдениях (89%).
Отказ от психофармакотерапии былзарегистрирован у пациентов с диссоциативными (3 набл.) и шизотипическими (8 набл.) нозогенными реакциями,а также в 1 наблюдении со стресс-индуцированными реакциями, завершающимися манифестацией ФП.39172психофармакотерапии,проводимойвкардиологическомотделениииамбулаторно, составила в среднем 6,4 ± 3,9 недели. Оценка безопасностипсихофармакотерапииубольныхФПпредусматриваларегистрациюнежелательных явлений на всех этапах лечения.
В 11 наблюдениях (11,2%) былизарегистрированы нежелательные эффекты легкой степени тяжести, носившиекратковременный характер, и укладывались в спектры ожидаемых с точки зрениямеханизмов действия препаратов (тошнота, седация).Для оценки эффективности терапии использовалась шкала общегоклинического впечатления (CGI). Каждый пациент, получающий терапию,отслеживался в течение 6-8 недель, оценка ответа на терапию производилась всоответствии с динамикой психопатологической симптоматики на 5, 10 день, 2,4,6и 8 неделе терапии. В качестве респондеров расценивали больных с более чем50% снижением баллов по шкале CGI, частичных респондеров - с более чем 25%снижением.Врезультатеоценкиответанапсихофармакотерапиюклиническигетерогенных нозогенных реакций (тревожных, депрессивных диссоциативных)была выявлена высокая доля респондеров.
В свою очередь, ответ на терапиюнозогенныхреакцийприФПкоморбидныхшизотипическомуРЛбылзарегистрирован лишь в 50% случаев с нозогениями по типу аберрантнойипохондрии и 73,4% наблюдений с тревожно-ипохондрическими реакциями.По данным динамики среднего суммарного балла по субшкале тревогишкалы HADS была продемонстрирована эффективность психофармакотерапиитревожных и тревожно-ипохондрических шизотипических нозогений - к 8 неделетерапии в обоих случаях психопатологическая симптоматика подвергаласьредукции.
Однако скорость ответа на терапию для тревожных нозогенныхреакцийбылазначительновыше,чемдлятревожно-ипохондрическихшизотипических нозогений: снижение среднего балла субшкалы тревоги HADS к4 неделе лечения с 17 до 13 и с 19 до 17 баллов соответственно (p<0.05).Приоценкепсихофармакотерапииэффективностивыделенныхвдифференцированныхнастоящемисследованииподходовстресс-173индуцированных реакций, завершающихся ФП, была выявлена высокая доляреспондеров (80% и 83,4% соответственно).174ВЫВОДЫ1. Структура психических расстройств при ФП реализуются преимущественно засчет психогенных (нозогенных) реакций и отличается от других ССЗ (АГ) пораспространенности нозогений: тревожные (42,5% vs 34,9%), диссоциативные(11,25% vs 43,4%, p<0.05), депрессивные (8,75% vs 7,3%).2.
Шизотипические реакции, относящиеся к наиболее значимым при ФПнозогениям – по частоте накопления (37,5% в сравнении с АГ- 14,4%%, p<0.05)и клиническим характеристикам (утяжеление течения аритмии, дезадаптивноеповедениевболезни),подразделяютсянадватипа:тревожно-ипохондрические (18 набл.) и с явлениями аберрантной ипохондрии (12 набл.).3. Соотношение траекторий развития РЛ и кардиологического заболеванияформируютустойчивыепопсихосоматическойструктурепсихокардиологические синдромы.3.1.1. Психокардиологические синдромы дифференцируют на два полярныхтипа:синдромсинергическогопатохарактерологическойпатологииивзаимодействияССЗисиндромантагонистических соотношений патохарактерологических аномалий иССЗ.3.1.2.
Синдром синергического взаимодействия патохарактерологическойпатологиииССЗсопровождаетсястабилизациейнауровнеблагоприятного течения ФП.Конституционально обусловленные психопатологические расстройства(ипохондрическая акцентуация с тревогой о здоровье, повышеннойчувствительности к проявлениям соматического неблагополучия)выступают в качестве фактора, создающего условия для раннеговыявления и купирования ФП (предупреждение прогрессирующегоувеличения ЛП, снижение риска тромбоэмболии и ХСН, контроль АГ).3.1.3. Синдром антагонистических соотношений патохарактерологическиханомалий и ССЗ сопряжен с утяжелением течения ФП.1753.1.3.1.
Аномалииконституциональногосклада(соматотоническаяакцентуация с устойчивостью - resilience к соматическомунеблагополучию, парадоксальной недооценкой и/или отрицаниемтяжести ФП, самостоятельным преодолением симптомов аритмии)обуславливают дезадаптивное поведение (позднее обращение замедицинской помощью, более длительные приступы ФП, плохоконтролируемая АГ, прогрессирующее увеличение ЛП, бо̀льшаявероятность тромбоэмболии и возникновения ХСН).4. Стресс-индуцированная ФП формируется в рамках психогенных реакций,дифференцированных по механизму манифестации: 1) кататимные, спреимущественным телесным выражением, формирующиеся по механизму«ключевогопереживания»завершающиеся2)тревожныесоматизациейиистеро-депрессивные,психопатологическихрасстройств,формирующиеся по типу реакции горя.4.1. Кататимные,синдуцированныепреимущественнымреакции-телеснымвыражением,кратковременныестресс-(длительностьюдоманифестации ФП от нескольких часов до 7 дней, 2,05 ±1,8 дней),формируются у личностей с акцентуацией по типу носителей сверхценныйидей (параноидное, шизоидное РЛ) под воздействием субъективнозначимых стрессоров.4.2.
Тревожныеиистеро-депрессивные,завершающиесясоматизациейпсихопатологических расстройств (манифестация ФП) - длительные (от 2-3недельдополугода,31,7±22,9дней),формируютсяулицсконституционально обусловленной реактивной лабильностью (тревожномнительное, истерическое РЛ) под воздействием объективно тяжелыхстрессовых событий («удары судьбы»).5.
Основным методом лечения психических расстройств при ФП являетсяпсихофармакотерапия, сочетающаяся с психоррекционными мероприятиями,проводимая с учетом профиля кардиологической безопасности, а такжетипологии нозогений и стресс-индуцированных реакций.176ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙРАЗРАБОТКИ ТЕМЫ1. Ведение пациентов с ФП должно включать скрининг психическихрасстройств(нозогенныхреакций)свыявлениемслучаевдезадаптивного поведения в болезни. Особое внимание необходимоуделять пациентам с личностными аномалиями шизотипическогосклада,сопровождающимисянарушениемкомплаенсаиприверженности лечению.2.
В практической работе следует выявлять группы риска развитиястресс-индуцированной ФП, требующих наблюдения и коррекциикардиотропной терапии.3. Терапия психических расстройств у больных ФП включает комплекслечебно-реабилитационных мероприятий, основным из которыхявляется психофармакотерапия. Медикаментозная терапия должнапроводиться с учетом соотношения эффективности и безопасностипсихофармакопрепаратов. Подходы к терапии дифференцируются всоответствии с выделенными в настоящей работе типологическимивариантамипсихогений,структуройпсихокардиологическогосиндрома и клиническими характеристиками состояния (длительностьреакции).Перспективы разработки темы заключаются в проведении дальнейшихклинических исследований на контингенте больных с ФП в с учетомпредставленной работе типологией.
Разработанная в настоящем исследованииконцепция психокардиологических синдромов может быть экстраполирована намодели других кардиологических и соматических заболеваний.177СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1. Акарачкова, Е.С. К вопросу диагностики и лечения психовегетативныхрасстройств в общесоматической практике / Е.С. Акарачкова // Лечащийврач. – 2010. – Т. 10. – С. 5-8.2. Александрова,М.Р.Рольпсихоэмоциональногострессавгенезежизнеугрожающих нарушений ритма сердца / М.Р. Александрова, А.А.Лукашенко, И.И. Юровская [и др.] // Вестник Российского университетадружбы народов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
