Диссертация (1140854), страница 29
Текст из файла (страница 29)
В результатесогласованности траекторий соматического (динамика ФП) и личностного(ипохондрические симптомокомплексы с персистирующей тревогой о здоровье,фиксация на телесной сфере) факторов с самого начала манифестации болезнипроисходит амплификация приступов ФП тревожно-фобической симптоматикой:ПА, протекающими с танатофобией и целым рядом вегетативных (усиленноепотоотделение, внутренняя дрожь, тремор рук и пр.) и соматизированныхрасстройств. При этом спектр предъявляемых больными жалоб не соотносится сблагоприятнымтечениемзаболевания,стабильнымипоказателямиЧСС,артериального давления и отсутствием у пациентов гемодинамически значимыхосложнений.160Котличительнымсвойствамтревожно-ипохондрическихреакцийупациентов с шизотипическим РЛ относятся манифестация вычурных телесныхсенсаций (коэнестизиопатий), нехарактерных для проявлений аритмии - телесныефантазии.
Так, в структуре пароксизма ФП у этой когорты пациентов наряду схарактерными для сердечно-сосудистого заболевания ощущениями учащенногонеритмичного сердцебиения выявляются сенсации по типу телесных фантазий «разнонаправленное сокращение сердца по горизонтали, вертикали и диагонали»,«перемещение», «прыжки» сердца внутри грудной клетки.
Для описаниянеприятных ощущений пациенты используют яркие образные выражения,метафоры: сердце «скачет в груди, как живое», «волна крови бьет изнутри погрудной клетке», сердце «заполняет всю грудную клетку», а затем «сжимается вкомок». Необходимо отметить, что рассматриваемые ощущения имеют четкуюпространственную локализацию - область сердца, что отличает их откоэнестизиопатий, формирующихся при шизофрении, не имеющих определеннойтопической проекции.После успешного купирования пароксизма и редукции телесных сенсаций всознании больных остаются актуальными персистирующие опасения повторногоприступа и развития осложнений аритмии (инсульта, инфаркта, внезапнойсердечной смерти) – нозофобии. При этом вместо типичных для тревожныхнозогенных реакций фобических идей (страх инсульта, инфаркта), в этой когортена первом плане обнаруживаются фобии, не напрямую, а лишь косвенносвязанные с диагнозом ФП: боязнь упасть во время приступа аритмии споследующим травмированием (получить перелом, растяжение и пр.), страхнарушения «ритма работы» пищеварительной и дыхательной систем с развитиемзаболеваний соответствующих органов (язвы желудка, бронхиальной астмы и т.п.).В большинстве наблюдений (66,7%) тревожно-ипохондрические реакцииуже после первых приступов ФП сопровождаются формированием избегающегоповедения.
Однако в отличие от характерной для тревожно-фобическихрасстройствприФПагорафобиисизбеганиемместиобстоятельств161возникновенияпредыдущихшизотипическимипароксизмов[131,142,154],тревожно-ипохондрическимиуреакциямипациентовсизбегающееповедение носило парадоксальный характер. Так, ограничение в передвиженияхиз-за опасений остаться без медицинской помощи, снижение ежедневнойфизической активности (отказ от походов в магазин, уборки в доме) с цельюминимизировать риск повторных пароксизмов аритмии обычно свойственноепациентам с ФП, контрастировало с продолжением активных занятий спортом иагрессивного закаливания.Поведение в болезни в этой когорте соответствует ипохондрическимустановкам пациентов.
Больные фиксируют малейшие изменения в самочувствии,не ориентируясь на показатели состояния сердечно-сосудистой системы (АД,ЧСС, ритмичность пульса и пр.). При этом результаты кардиологическихисследований трактуются с точки зрения собственного восприятия телесногофункционирования, а не заключений специалистов: объективные изменениямиокарда по данным ЭХО-КГ, свидетельствующие о поражении ткани сердца,воспринимаются больными, как возрастная норма, тогда как физиологическидопустимые изменения - незначительное повышение пульса в пределахнормальных значений или регистрация редких экстрасистол по результатамсуточного мониторинга, ассоциируются с усилением ипохондрической тревоги итребованием смены антиаритмических препаратов.Обращаясь к выдвинутой рабочей гипотезе, необходимо отметить, чтопатохарактерологическая структура шизотипического РЛ в наблюдениях стревожно-ипохондрическиминозогеннымиреакциямиобнаруживаетоднонаправленное синергическое взаимодействие с соматическим фактором(ФП), что реализуется стабилизацией кардиологического заболевания на уровнеболее благоприятного (в сравнении со вторым вариантом нозогенных реакций –см.
ниже) течения – своевременное обращение за медицинской помощью,накопление более благоприятной - пароксизмальной формы ФП, редкие случаиремоделирования миокарда.162Приэтомврассматриваемойкогортепациентов,тревожно-ипохондрические шизотипические нозогенные реакции ассоциированы с целымрядом затруднений для диагностики и терапии кардиологического заболевания.Ипохондрические установки в сочетании с тревогой за здоровье и неадекватнойгипертрофированной оценкой тяжести собственного состояния приводят кмногократным обращениям к медицинским специалистам различного профиля иповторным диагностическим обследованиям («медицинская одиссея» по K. Reckel[166])сцельюверификациидиагнозаиисключениясопутствующейсоматической патологии.
Жалобы этого контингента больных зачастую имеютвычурный характер, несвойственный большинству пациентов с ФП, а ихвыраженность не соотносится с течением заболевания, что обуславливаетзатруднение оценки эффективности проводимого лечения и необходимостьобъективизации динамического статуса. Тенденции к самостоятельной коррекциитерапевтической схемы, включение парадоксальных профилактических мервопреки рекомендациям кардиолога (отказ от пользования бытовыми приборами,полное прекращение физических нагрузок, способных вызвать учащение пульса ит.п.) в свою очередь затрудняют подбор оптимальных препаратов и их доз, атакже процесс реабилитации.Второй вариант–реакции по типу аберрантной ипохондрии, 10 мужчини 2 женщины, средний возраст 65,0±7,3 лет.Все пациенты с нозогенными реакциями по типу аберрантной ипохондрии(в противоположность наблюдениям с тревожно-ипохондрическими нозогениями)обнаруживают персистирующую на протяжении всей жизни конституциональнообусловленную «устойчивость» (resilience) к соматической патологии.
Пациентысклонны переносить вирусные и простудные заболевания на ногах (даже в случаеподъема температуры тела до фебрильных значений отказываются от обращенияза медицинской помощью) т.п.Устойчивость к соматическому неблагополучию реализуется у этой когортыбольных и в отношении заболеваний сердечно-сосудистой системы. Так, в 10наблюдениях (83,3%) с шизотипическими реакциями по типу аберрантной163ипохондрии развитию ФП предшествовала неконтролируемая медикаментознодлительно протекавшая (от 5 до 18 лет) АГ.
При этом диагноз АГ ставилсяпациентам по результатам случайных измерений давления во время медицинскихосмотров (например, диспансеризация на работе), а рекомендованные контрольцифр АД и регулярная терапия воспринимались как необязательные длясоблюдения.Траектория развития шизотипического РЛ, реализующаяся явлениямиаберрантной ипохондрии, на первых этапах не нарушает существенным образомтечения кардиологического заболевания. В условиях манифестации аритмии упациентов этой группы наблюдаются лишь минимальные признаки телесногонеблагополучия, которые не только не амплифицируются за счет присоединенияполиморфных соматоформных расстройств (что наблюдается при первомварианте нозогенных реакций), но напротив, игнорируются пациентами.В последующем на первый план выступают клинически очерченныепроявления аберрантной ипохондрии – парадоксальная, при учете верификациипотенциально тяжелого инвалидизирующего сердечно-сосудистого заболевания иманифестных приступов аритмии, лишенная эмоционального сопровождения,реакция на соматическое страдание.Клинические проявления ФП в этой когорте реализуются ограниченным (всравненииспервымтипомреакций)наборомтелесныхощущений(неритмичность сердцебиения, учащение пульса), а в части наблюдений (5 набл.)приступы ФП протекают практически бессимптомно (эпизоды слабости, чувствоутомления).
В структуре приступа ФП не наблюдается витального страха смерти,у пациентов не возникает тревожных опасений осложнений аритмии илинеблагоприятного исхода заболевания. Напротив, доминирует стремление кпреодолению проявлений ФП. Так, столкнувшись с приступами ФП в частинаблюдений (6 набл.) пациенты с реакциями по типу аберрантной ипохондриистремятся игнорировать приступообразно возникающие неприятные ощущения(перебои в работе сердца, слабость и пр.), «переждать» дискомфорт, не обращаяськ врачу. В части случаев (5 набл.) выявляются также эпизоды самостоятельных164попыток восстановления ритмичного сердцебиения с помощью агрессивных мер сприменением тяжелых физических нагрузок (длительные забеги с целью «датьсердцу правильную нагрузку» и восстановить его работу, многочасовые подъемыи спуски по лестнице на фоне нарастания неприятных симптомов) инебезопасных манипуляций (самомассаж, сдавление грудной клетки).Склонностькпреодолениюсоматическогодискомфорта,хорошаяфизическая переносимость кардиологического заболевания ассоциируется сотказом пациентов от регулярных медицинских обследований, искажает спектржалобнареальноезаболеваниеивконечномитогесоотноситсяснеблагоприятными (в сравнении с первым вариантом нозогений) тенденциямиразвития ФП.В результате оценки соотношения траекторий развития кардиологическогозаболевания – ФП и динамики личностной патологии на формированиенозогенных реакций при ФП у пациентов с шизотипическим РЛ были выявленыследующие закономерности, подтверждающие выдвинутую гипотезу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
