Диссертация (1140854), страница 27
Текст из файла (страница 27)
В первые 10-14 дней в 21 наблюдении с цельюкупированиятревожно-фобическойсимптоматики(ПА,явлениягенерализованной тревоги) терапия антидепрессантом дополнялась назначениемтранквилизаторов (этифоксин 100-150 мг/сут, феназепам 0,5-1 мг/сут, клоназепам0,5-1 мг/сут) [85]. При доминировании в клинической картине стойкойипохондрической симптоматики в 8 наблюдениях потребовалось присоединение148нейролептиков с противотревожным эффектом (алимемазин 5-10 мг/сут,сульпирид 100 мг/сут) [54]. Доля респондеров к 6-8 неделе терапии составила 29наблюдений (93,1%): «значительное» и «очень значительное» улучшение (1-2балла) по шкале CGI, а также снижение баллов по субшкале тревоги шкалы HADSc 14-21 до 6-7 баллов («отсутствие достоверных симптомов тревоги»).Терапия депрессивных нозогенных реакций проводилась антидепресантами:эсциталопрам 10-20 мг/сут, флувоксамин 50-150 мг/сут, агомелатин 25-50 мг/сут.Средняя длительность терапии составила 4,8±3,0 недели, курс лечения былзакончен всеми пациентами, получившими назначение психофармакотерапии.Ответ на терапию к 6 неделе лечения был зарегистрирован во всех наблюдениях –снижение баллов по субшкалам тревоги и депрессии шкалы HADS с 11-16 до 5-7баллов («отсутствие достоверно выраженных симптомов тревоги/депрессии»),среднийсуммарныйбаллшкалыCGI-1,4(«оченьзначительноеулучшение»/«значительное улучшение»).
Доля респондеров составила 85,7% (6набл.).Врамкахтерапиидиссоциативныхнозогеннныхреакцийбылииспользованы психокоррекционные методики, направленные на улучшениекомплаентности пациентов. Целью психофармакотерапии в этих случаях являлосьвоздействие на проявления латентной тревоги (нарушения сна, тревожнодисфорическая симптоматика) с использованием анксиолитиков (клоназепам0,25-1 мг/сут), в 1 случае дополнительно был использован противотревожныйнейролептик (алимемазин 5-10 мг/сут) [27,49].
В 4 наблюдениях было отмечено«очень значительное улучшение» - 1 балл по шкале CGI к 6 неделе терапии (доляреспондеров – 66,7%).Для терапии тревожно-ипохондрических шизотипических нозогенныхреакций применялись препараты, эффективные в отношении как тревожной иипохондрической симптоматики, так и выявляемых в этих случаях позитивныхсимптомов(патологическиетелесныесенсации–коэнестезиопатии)-нейролептики: алимемазин 5-15 мг/сут, кветиапин 25-75 мг/сут, оланзапин 2,5-5мг/сут. В 5 набл. в связи с выраженными нарушениями сна нейролептик сочетался149с транквилизатором (феназепам 1-2 мг/сут). К 6-8 недели ответ на терапию былдостигнут у 11 пациентов (73,4%) – «значительное» и «очень значительное»улучшение по шкале CGI.Перед проведением психофармакотерапии нозогенных шизотипическихреакцийпотипуаберрантнойпсихокоррекционнымипохондриивмешательствампациентыподвергались(мотивационноеинтервью,психотерапевтические беседы), эффективным по данным литературы, с цельюизменения восприятия аритмии как потенциально неопасного заболевания, атакже повышение внимания к телесной сфере, принятия необходимости заботы оздоровье и улучшение комплаентности и поддержание авторитета врачакардиолога.
Психофармакологическое вмешательство было направлено накоррекцию выявляемых в структуре реакций по типу аберрантной ипохондриисверхценных образований, в связи с чем назначался атипичный нейролептик(оланзапин 2,5-5 мг/сут, кветиапин 25-75 мг/сут). Доля респондеров к 6-8 неделитерапии составила 50% (3 набл.) – «значительное» и «очень значительное»улучшение по шкале CGI.Таблица 18 – Сравнительные показатели ответа на психофармакотерапиюразличных типов нозогенных реакций у больных с ФП в соответствии с ведущимпсихопатологическим синдромомВедущийГруппа препаратовпсихопатологический синдромДоля респондеровнеделе терапии, %ТревожныйСИОЗС,миртазапин, 93,1тразадон, агомелатинДепрессивныйДиссоциативныйСИОЗС, СИОЗСН85,7Бензодиазепиновые66,7транквилизаторыАтипичныенейролептики 73,4(оланзапин, кветиапин)Тревожно-ипохондрическийкоморбидныйшизотипическому РЛЯвленияаберрантной Атипичныенейролептики 50ипохондриикоморбидные (оланзапин, кветиапин)шизотипическому РЛк6-8150Какпоказановпсихофармакотерапиютаблице18,клиническиврезультатегетерогенныханализаответанозогенныхнареакций(тревожных, депрессивных диссоциативных) была выявлена высокая доляреспондеров.
В свою очередь, ответ на терапию нозогенных реакций при ФПкоморбидных шизотипическому РЛ был зарегистрирован лишь в 50% случаев снозогениями по типу аберрантной ипохондрии и 73,4% наблюдений с тревожноипохондрическими реакциями.Динамика состояния по данным субшкалы тревоги госпитальной шкалытревоги и депрессии HADS на фоне терапии тревожно-ипохондрическихшизотипических нозогенных реакций в сравнении с тревожными нозогениямиСредний суммарный балл субшкалы тревогиHADSпредставлена на рисунке 6.2019181717161413131210988664201 неделяТревожные реакции4 неделя6 неделя8 неделяТревожно-ипохондрические шизотипические реакцииРисунок 6 – Динамика среднего суммарного балла субшкалы тревоги HADSна фоне терапии тревожных и тревожно-ипохондрических нозогенных реакцийПо данным динамики среднего суммарного балла по субшкале тревогишкалы HADS была продемонстрирована эффективность психофармакотерапиитревожных и тревожно-ипохондрических шизотипических нозогений - к 8 неделетерапии психопатологическая симптоматика подвергалась редукции (см.
рисунок7). Однако скорость ответа на терапию для тревожных нозогенных реакций была151значительновыше,чемдлятревожно-ипохондрическихшизотипическихнозогений: снижение среднего балла субшкалы тревоги HADS к 4 неделе леченияс 17 до 13 и с 19 до 17 баллов соответственно (p<0.05).Полученные результаты в целом согласуются и с данными литературы обольшей резистентности шизотипических нозогенных реакций в сравнении сдругими клиническими вариантами нозогений, коморбидными тревожному,шизоидному, истерическому и других РЛ [53].Терапиястресс-индуцированныхреакций,завершающихсяманифестацией ФПРазработкаметодовтерапиистресс-индуцированныхсостояний,завершающихся манифестацией ФП, осуществлялась с учетом выделенных в 5главе настоящего исследования типов реакций, гетерогенных как по клиническойкартине, так и продолжительности (см.
главу 5).Стресс-индуцированные реакции первого типа, (аффективно-шоковыереакции), завершались манифестацией ФП спустя небольшой промежутоквремени после воздействия психогенного триггера (от нескольких часов до 6-7дней) и в большинстве случаев (17 набл., 89,5%) обнаруживали самостоятельнуюредукцию психопатологической симптоматики уже в первые несколько днейпребывания пациентов в стационаре. Лишь в 2 наблюдениях со стойкимикататимно-заряженными сверхценными идеями, сохранявшимися на протяжениинедели после манифестации ФП, потребовалось использование рисперидона 1мг/сут. В 7 наблюдениях этой группы больных в течение 1-3 дней применялисьпрепараты, направленные на редукцию тревожного аффекта (транквилизаторы):этифоксин 50-150 мг/сут, клоназепам 1-2 мг/сут.В большинстве случаев (8 набл.) выбранный терапевтический подходобнаружил эффективность - клиническое улучшение было отмечено уже на 1неделе терапии - наблюдалась положительная динамика состояния (полнаядезактуализация кататимного комплекса, редукция тревожной симптоматики), чтосоответствовало «очень значительному» улучшению по шкале CGI (1 балл), см.рисунок 6.152В свою очередь, тревожные и истеродепрессивные стресс-индуцированныереакции(второйтип),реализующиесяклиническизавершеннымипсихопатологическими синдромами, длительность течения которых достигала 6месяцев до манифестации ФП требовали более длительной (в сравнении с первымтипом реакций) терапии.
В качестве препаратов первого выбора использовалисьантидепрессантыгруппыСИОЗС(флувоксамин50-150мг/сут).Припреобладании в структуре состояния тревожной симптоматики (15 набл.) терапияантидепрессантом проводилась в комбинации с транквилизаторами (этифоксин50-150 мг/сут, феназепам 0,5-1 мг/сут). В 6 наблюдениях с доминированием вклиническойкартинестресс-индуцированнойреакцииконверсионнойсимптоматики применялись нейролептики, обладающие тропностью к телеснымощущениям (алимемазин 5-10 мг/сут).В результате оценки ответа на терапию стресс-индуцированных реакцийвторого типа была выявлено более медленная (в сравнении с реакциями первоготипа) редукция психопатологической симптоматики.
Доля респондеров к 8 неделетерапиисоставила83,4%(15наблюдений):зарегистрировано«оченьзначительное» (11 набл.) и «значительное» (4 набл.) улучшение состояние пошкале CGI (см. рисунок 7).90,00%83,40%80,00%80,00%70,00%60,00%50,00%40,00%30,00%16,60%20,00%10,00%0%0,00%Стресс-индуцированные реакциии первого типа Стресс-индуцированные реакции второго типаРеспондерыНонреспондеры153Рисунок 7 – Доля респондеров к 8 неделе терапии стресс-индуцированныхпсихосоматических реакций, завершающихся манифестацией ФП***Определены целевые терапевтические дозировки для лечения психическихрасстройств у больных ФП. Продемонстрирован ответ на психофармакотерапиюклинически гетерогенных нозогенных реакций при ФП.Приоценкепсихофармакотерапииэффективностивыделенныхвдифференцированныхнастоящемисследованииподходовстресс-индуцированных реакций, завершающихся ФП, была выявлена высокая доляреспондеров.154ЗАКЛЮЧЕНИЕАктуальность изучения психических расстройств при ФП определяетсяцелым рядом факторов.
Так, ФП является наиболее распространённой впопуляцииаритмией(0,4%-1%) и ассоциирована с повышениемрискатромбообразования и возникновением кардиоваскулярных катастроф (инсульт,инфаркт, внезапная сердечная смерть и др.) [83,104,205].При этом пациенты с ФП и коморбидными психическими расстройствамихуже переносят проявления аритмии и высказывают бо̀льшее число жалоб всравнении с больными ФП без психической патологии [106,120,127,154,188].Кроме того, судя по данным в большого числа исследований прослеживаетсянегативное влияние психической патологии на тяжесть течения и смертностьбольных ФП [101,132,198].ФП может выступать как самостоятельный психогенный триггер дляразвития психических расстройств – нозогенных реакций (распространенностьнозогений при ФП - до 55,8% [65]).контингентебольныхИсследования,общесоматическогоивыполненныекардиологическойнапрофиля,свидетельствуют о накоплении при ФП клинически гетерогенных нозогенныхреакций: депрессивных (до 38%), тревожных (до 35%), а также ипохондрических(до 8%) и соматизированных (до 4-5%) [41,66,71,156].
Нозогенные реакции приФП могут оказывать значительное влияние на медицинское поведение пациентов,которое, в свою очередь, опосредованно влияет на течение и прогноз заболевания[173,175,203]. Так, тревожные и депрессивные нозогении сопряжены с излишневысокой частотой обращений за консультациями в медицинские учреждения,неадекватной объективной тяжести соматического страдания [31,59], тогда как,реакции,сопровождающиесяотрицаниемсерьезностисоматическогозаболевания, ассоциируются с худшим выполнением медицинских рекомендаций[65].С клинической точки зрения наиболее актуальным представляетсяисследование нозогенных реакций, приводящих к тяжелой дезадаптации155пациентов, выявляемой в большинстве случаев при шизотипическом РЛ [169].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
