Диссертация (1140854), страница 26
Текст из файла (страница 26)
В свою очередь, современные антидепрессанты (СИОЗС,СИОЗСН, агомелатин и др.) являются более безопасными классами препаратов упациентов с нарушениями ритма (см. таблицу 14). Наиболее благоприятнымипрофилями кардиологической безопасности обладают СИОЗС (сертралин,флувоксамин, эсциталопрам), СИОЗСН (венлафаксин (в суточной дозе до 150мг/сут),дулоксетин,милнацепран),миртазапин,тразодон[79,153,200].Накопленные на сегодняшний день данные многочисленных клиническихисследованийсвидетельствуютовысокомуровнесердечно-сосудистойбезопасности мелатонинергического антидепрессанта агомелатина [15,92,121].Нейролептики143Типичные нейролептики (хлорпромазин, галоперидол и др.) считаютсянаиболее небезопасными (среди антипсихотиков) для применения у пациентов саритмиями в связи со своим отчетливым дозозависимым влиянием напролонгацию интервалаQT, ассоциированногос рискомвозникновенияжизнеугрожающих желудчковых аритмий (torsades de pointes) и соответственно,не являлись препаратами выбора в настоящем исследовании [82,98,199].В свою очередь, атипичные нейролептики имея повышенный профильбезопасности в сравнении с антипсихотическими препаратами первого поколения,тем не менее также имеют ряд нежелательных кардиоваскулярных влияний(гипотензия, тахикардия, пролонгацияQTc и провокация желудочковыхтахиаритмий), а также метаболические эффекты (дислипидемия, гипергликемия),имеющие косвенное влияние на ухудшение кардиологического статуса больных[98,162].
Наиболее кардиотоксичным препаратом, не рекомендованным кназначению пациентам с нарушениями ритма сердца в группе атипичныхнейролептиков является клозапин, среди зарегистрированных нежелательныхпобочныхэффектовкотороговыявляютсялекарственнопровоцированныймиокардит и кардиомиопатия [73].Более современные атипичные антипсихотики характеризуются в первуюочередь рядом негативных влияний на удлинение интервала QT и метаболизм. Вранжированном по выраженности влияния на QTc виде препараты могут бытьпредставлены в следующем порядке: зипрасидон (15.9 мс), оланзапин (1.7 мс),кветиапин (5.7 мс) и рисперидон (3.9 мс) [111].
Наиболее безопасными вотношении метаболических эффектов являются кветиапин и рисперидон(имеющие умеренное влияние на метаболизм) [93].АнксиолитикиБензодиазепиновые анксиолитики (транквилизаторы) в терапевтическихдозировках практически не вызывают тяжелых кардиотропных побочныхэффектов, в том числе пролонгации интервала QT [98]. Однако несмотря надостаточно высокий уровень кардиологической безопасности применениетранквилизаторовбензодиазепиновогорядасопряженосопасностью144формированиялекарственнойзависимостиисиндромаотмены[195].Соответственно, эта группа препаратов не может рассматриваться в качествепредпочтительной для длительной терапии психических расстройств у пациентовс ФП.Безопаснымваспектеприменениявобщеймедицинеявляетсяанксиолитический препарат небензодиазепинового ряда этифоксин [4,13].Сводные данные по наиболее значимым нежелательным лекарственнымвзаимодействияммеждупсихофармакопрепаратамиикардиоторпнымисредствами, применяемыми для лечения ФП и других нарушений ритмапредставлены в таблице 16 [39,86,108,136,140,167].Таблица 16 – Нежелательные в аспекте кардиологической безопасностилекарственныевзаимодействиямеждупсихофармако-икардиотропнымипрепаратами, применяемыми для терапии ФППсихофармакопрепарат/класс препаратовАлпразоламФлуоксетинФлувоксаминПароксетинФлуоксетинСИОЗССИОЗСНТЦАСИОЗСКардиотропный Клинический эффектпрепарат/класспрепаратовАнксиолитикиАмиодаронУвеличениебиодоступностиивлияниенафармакодинамикуалпразоламаАнтидепрессантыВарфаринУсилениеантикоагулянтнойактивности,повышенный рисккровотеченийДигоксинУхудшениепредсердножелудочковойпроводимостиАнтикоагулянтыСнижение агрегацииАнтиагрегантытромбоцитов, рисккровотеченийАмиодаронКонтрольУсилениесонливости,утомляемости,тошнота, рвотаили диареяСимптомыкровотеченияАВ-блокадаСимптомыкровотеченияПовышениериска Интервал QT,кардиотоксичностиTorsadesdepointes145Продолжение таблицы 16ФлувоксаминСимвастатинМиртазапинВарфаринПовышениеСимптомыконцентрациимиопатииисимвастатинав рабдомиолизаплазме кровиПовышение МНОПризнакикровотеченияПсихофармакотерапия психических расстройств у пациентов с ФПИз 122 пациентов с ФП и психическими расстройствами на моментобследованиянуждалисьИнформированноевпсихофармакотерапиидобровольноесогласие110больныхна(90,2%).проведениепсихофармакологической терапии было получено в 98 наблюдениях (89%)38.Выборпсихофармакологическихпрепаратовпроводилсясучетомклинической структуры психопатологического синдрома (тревожно-фобический,депрессивный, доминирование коэнестезиопатий,сверхценных образований идр.).Длительность терапии определялась индивидуально с учетом динамикипсихопатологической симптоматики, эффективности проводимого лечения, атакжетеченияФП(нозогенныйфактор)исохранения/повторенияпсихоэмоциональных (стрессовых) воздействий.
Средняя длительность курсовойпсихофармакотерапии,проводимойвкардиологическомотделениииамбулаторно, составила в среднем 6,4 ± 3,9 недели.ОценкабезопасностипсихофармакотерапииубольныхФПпредусматривала регистрацию нежелательных явлений на всех этапах лечения. Нафоне проводимой терапии не было отмечено побочных явлений или симптомовнежелательного лекарственного взаимодействия с кардиоторпными препаратами,которые бы потребовали преждевременной отмены психофармакотерапии.
В 11наблюдениях (11,2%) были зарегистрированы нежелательные эффекты легкойстепени тяжести, носившие кратковременный характер, и укладывались в спектрыОтказ от психофармакотерапии был зарегистрирован у пациентов с диссоциативными (3 набл.) ишизотипическими (8 набл.) нозогенными реакциями, а также в 1 наблюдении со стресс-индуцированнымиреакциями, завершающимися манифестацией ФП.38146ожидаемых с точки зрения механизмов действия препаратов. Так, в 7 набл.отмечались жалобы на тошноту на фоне приема антидепрессантов группы СИОЗС(пароксетин 20-30 мг/сут, эсциталопрам 20 мг/сут), в 3 набл.
был выявленнежелательный седативный эффект феназепама 1 мг/сут (сонливость в дневныечасы), в 1 набл. – сонливость на фоне терапии кветиапином 50 мг/сут.Для оценки эффективности терапии использовалась шкала общегоклинического впечатления (CGI), госпитальная шкала тревоги и депрессии(HADS). Каждый пациент, получающий терапию, отслеживался в течение 6-8недель, оценка ответа на терапию производилась в соответствии с динамикойпсихопатологической симптоматики на 5, 10 день, 2,4,6 и 8 неделе терапии. Вкачестве респондеров расценивали больных с более чем 50% снижением балловпо шкале CGI, частичных респондеров - с более чем 25% снижением.Выбор суточной дозировки препаратов осуществлялся в соответствии ссовременными данными о безопасности дозирования психофармакотерапии вкардиологии [26,117,159]. Титрация дозировок препаратов также осуществляласьс позиций соотношения эффективности и безопасности и предполагала медленноеувеличение суточной дозировки с интервалом не менее 1-2 недель терапии додостижения минимальной дозировки, достаточной для достижения ответа напсихофармакотерапию.В результате проведенного исследования были установлены эффективныедозировки психофармакопрепаратов при лечении психических расстройств убольных ФП, см.
таблицу 17. Необходимо отметить, что использованные дозыдля подавляющего большинства препаратов находятся на границе минимальных исредних, что обусловлено достаточно высоким терапевтическим эффектом.Таблица 17 – Суточные дозировки препаратов, применявшихся для терапиипсихических расстройств у пациентов с ФППрепаратCуточная дозировка (мин-макс, мг)АнтидепрессантыЭсциталопрам5-10Пароксетин10-20147Продолжение таблицы 17Сертралин50-150Флуоксетин20-40Флувоксамин25-150Венлафаксин37,5-150Миртазапин15-30Тразадон50-150Агомелатин25-50НейролептикиАлимемазин2,5-15Кветиапин12,5-75Сульпирид100Рисперидон0,5-1Оланзапин1,25-5АнксиолитикиКлоназепам0,5-2Феназепам0,25-1Этифоксин50-150Возможность применения в общей медицине малых доз нейролептиков длятерапии шизотипических нозогенных реакций (коэнестизиопатии, аберрантнаяипохондрия), а также состояний с доминированием в клинической картинесверхценных образований согласуется с данными литературы [11,40,45].Терапия нозогенных реакций у больных с ФПДля терапии тревожных нозогенных реакций у больных ФП использовалисьантидепрессанты из группы СИОЗС с доказанной эффективностью в отношениитревожно-фобической симптоматики в кардиологии (пароксетин 10-20 мг/ сут,сертралин 50-100 мг/сут) [80].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
