Диссертация (1140854), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Глазные щели симметричны, D=S. Язык по среднейлинии, глотание, фонация не нарушены. Мышечный тонус в норме. Сухожильныерефлексы живые, D=S. Чувствительность сохранена. Парезов и параличей нет. Впозе Ромберга устойчив. Пальценосовую пробу выполняет правильно.Заключение невролога: Данных за очаговую неврологическую патологиюне выявлено.Заключение кардиолога: На фоне длительного (более 8 лет) теченияартериальной гипертензии, некомпенсированной медикаментозно, с подъемамидавления максимально до 170-180/100 мм рт ст., по данным ЭХО-КГ выявляютсяструктурныеизменениямиокарда:эксцентрическаягипертрофиялевогожелудочка, увеличение размера левого предсердия при сохранной сократительнойфункции сердца.На фоне психоэмоционального стресса впервые в жизни отметилприступообразноечувствоучащенногонеритмичногосердцебиения,сопровождавшегося слабостью, одышкой, головокружением.
В амбулаторныхусловияхспомощьюЭКГзафиксированафибрилляцияпредсердий.Госпитализация в экстренном порядке бригадой скорой медицинской помощи сцелью восстановления правильного сердечного ритма.На фоне проводимой кардиотропной (лозартан 50 мг/сут, метопролол 50мг/сут,варфарин2,5мг/сут)терапиисостояние пациентаподанным121клинического обследования стабильное, удовлетворительное. АД стабильно –120/75 мм рт. ст., приступы ФП повторно не рецидивировали.Клинический диагноз: Нарушение ритма сердца: пароксизмальная формафибрилляции предсердий. Впервые выявленный пароксизм, купированныймедикаментозно.
Риск ТЭО по CHA2DS2VASc – 2 балла. Гипертоническаяболезнь II стадии, достигнутая 2 степень повышения АД, риск сердечнососудистых осложнений 2.Клинический разбор:В представленном наблюдении состояние определяется как аффективношоковоеиквалифицируетсяврамкахстресс-индуцированнойреакции,завершившийся манифестацией ФП. На первый план в клинической картиневыступаютидеиотношения,необнаруживающиегенерализацииинедостигающие бредового уровня в сочетании с моторным напряжением(неусидчивость, невозможность расслабиться) и нарушениями сна по типутрудностей засыпания.Остресс-индуцированномхарактерепсихосоматическогосостояниясвидетельствует непосредственная связь с воздействием стрессового триггера, атакже содержательный комплекс реакции (идея внешней «провокации» с цельюсмещения с руководящей должности). Стрессовый триггер, также как вбольшинстве наблюдений выборки (14 набл.), квалифицируется как условнопатогенный (ситуация не несет реальной угрозы материальному или социальномублагополучию).
Вместе с тем, определяется высокая личностная значимостьтриггера, соответствующая «ключевому переживанию» (карьера и деловаярепутация) с аффективной заряженностью в отношении стрессового события, чтоподтверждается высокими значениями по шкале субъективной оценки жизненныхсобытий.Спустя несколько часов после воздействия психоэмоционального триггерапроисходит распространение кататимного аффекта на соматическую сферу, чтосопровождаетсяманифестациейФП.Приэтомреактивноесостояниедезактуализируется в течение нескольких дней на фоне постановки диагноза ФП122и пребывания в кардиореанимационном отделении.Таким образом клиническая картина психопатологических расстройств впредставленном наблюдении удовлетворяет критериям реактивного состояния[119].Рассматриваемаяпсихосоматическаяреакциявозниклауличностипараноидного склада, сформировавшейся уже в юности. Так, в рассматриваемомнаблюдениивыявляютсяследующиеконституциональныечерты:прямолинейность, стремление во всем добиваться справедливости (в отношении содноклассниками, коллегами), склонность к ручному труду и увлечениеизобретательскойдеятельностью(усовершенствованиетехники).Дополнительным подтверждением паранойяльного склада личности в настоящемнаблюдении является имевшая место в анамнезе реакция ревности, приведшая кразводу с первой женой.
Кроме того, для пациента, также как и для большинстванаблюдений данного типа реакций, характерно формирование на протяжениивсей жизни кататимно заряженных сверхценных образований (идеи борьбы занаучные проекты с особой уязвимостью к действиям окружающих, будто бызатрудняющих их реализацию, собственные концепции в организации работы,ведения хозяйства и воспитания детей), что соответствует личностнымхарактеристикам носителя сверхценных идей.В рамках проведения дифференциального диагноза следует в первуюочередь исключить бредовое расстройство и параноидную шизофрению, чтопредставляется возможным в связи с отсутствием признаков прогредиентности –расширения паранойяльных расстройств, присоединения бредовых идей ревностиили преследования и пр.
В пользу реактивного характера состояния впредставленном наблюдении свидетельствует его возникновение под влияниемвнешнего триггера и обратное развитие по мере разрешения стрессовой ситуации.Пациент на протяжении всей жизни сохраняет стабильно высокийэнергетический потенциал, работоспособность и социальную адаптацию приотсутствии дефицитарных изменений в эмоциональной и когнитивной сферах, чтотакже позволяет исключить диагноз паранойяльной шизофрении.123Среди особенностей соматопсихической сферы, как и для большинстванаблюдений (10 набл.), также обнаруживается соматоперцептивная акцентуацияпо типу соматотонии со стремлением поддержания хорошей физической формы,регулярнымизанятиямиспортом,закаливаниями.Необходимоотметитьвыявленную по данным анамнестических сведений стресс-провоцированнуюреакцию в прошлом, на фоне которой произошла манифестация соматическогозаболевания–пневмонии,чтотакжехарактернодля16наблюденийрассматриваемой группы.Таким образом, психогенная реакция, спустя краткий период времени послевоздействияпараноидноготриггера,складазавершившаясяможетманифестациейрассматриваться,какФП,уличностистресс-индуцированнаяпсихосоматическая реакция с преимущественным телесным выражением.2 тип - Реакции тревожные и истеро-депрессивные, завершающиесясоматизацией психопатологических расстройств, 23 наблюдения: 17 женщини 6 мужчин, средний возраст 65,0±8,6 лет.Во всех наблюдениях реакций второго типа выявляются объективнотяжелые психогенные события, квалифицируемые как «удары судьбы» (в отличиеот накопления условно-патогенного стресса при первом типе психосоматическихреакций), что соотносится с высокими значениями по шкале оценки значимостистрессовых событий Холмса-Рея – средний балл 272,7±38,335 (в сравнении с146,3±25,9 баллов для реакций с телесным выражением).
Кроме того, результатышкалы оценки жизненных событий также подтверждают крайне высокуюличностную значимость перенесенного стресса, воспринимаемого как тяжелуюутрату – средний балл по субшкале «утрата» -19,6±2,8 и/или угрозу – среднийбалл по субшкале «угроза» - 18,3±3,6 при низких значениях по субшкале«вызов»10,3±1,5, что отражает восприятие стресса в этой группе, как фатальногособытия, отсутствием каких-либо усилий для его преодоления (см. таблицу 13).В соответствии с интерпретацией результатов шкалы оценки значимости стрессовых событий Холмса-Рея,результат в диапазоне 150-299 баллов свидетельствует о высоком риске развития расстройства - около 50% [114].35124Таким образом, во всех случаях реакции второго типа возникали в ответ наобъективно тяжелый психоэмоциональный триггер (кризисная ситуация), чтокардинально отличается от характеристики стресса при первом типе реакций.Средиконституциональныханомалий,определяющихпреморбидпациентов с реакциями рассматриваемого типа, накапливаются РЛ отличные оттаковых при первом типе реакций - тревожно-мнительное (10 наблюдений,43,6%), истерическое (6 наблюдений, 26%) и шизоидное РЛ с сенситивнымичертами (6 наблюдения, 26%) (см.
рисунок 5).Ананкастное4%Шизоидное26%Тревожномнительное44%Истерическое26%Рисунок 5 – Долевое распределение РЛ при тревожных и истеродепрессивных реакциях, завершающихся соматизациейпсихопатологическихрасстройствОбщимипатохарактерологическимисвойствамивсехнаблюдений,относящихся к реакциям второго типа являются тревожность, реактивнаялабильность,повышеннаячувствительностьвсферемежличностныхвзаимодействий, неуверенность в себе и «негативная возбудимость» - тенденцияиспытывать отрицательные эмоции, что соотносится с психологическимихарактеристиками личностного типа Д («distressed»), ассоциированного снеблагоприятным течением кардиоваскулярной патологии [132].Врядуконституциональныххарактеристик,вносящихвкладвформирование реакций второго типа, необходимо отметить склонность к125формированиюбольшинствахарактернопсихогеннонаблюденийпровоцированныхгруппы,формированиенасогласнопротяженииреакцийанамнестическимжизниТак,[9,124].длясведениям,психопатологическихрасстройств (тревожных, депрессивных) в ответ на психоэмоциональный стрессразличной степени тяжести.
При этом накопление в этой когорте больныхпсихогений соотносится с достоверно более высокими значениями по фактору«нейротизм» 5-факторного опросника (p<0,05) по сравнению с первым типомреакций.Стресс-индуцированныереакциивтороготипа,характеризуютсязначительно большей длительностью персистирования психопатологическойсимптоматики до манифестации ФП– от 2-3 недель до полугода (среднеезначение - 31,7±22,9 дней, в сравнении с 2,05±1,8 дней при первом типе реакций),что соотносится с данным литературы, согласно которым повышение рискавозникновения ФП после стресс-провокации сохраняется до года [107].Психосоматическиереакциивтороготипапредставленыстресс-провоцированными тревожными (17 наблюдений, 73,9%) и истерическими (6наблюдений,26,1%)депрессивнымиреакциями.Внезависимостиотпсихопатологической структуры реакций, завершающихся манифестацией ФП,депрессивный денотат в этих наблюдениях отражает содержание стрессовогофактора:яркиеобразныепредставления(неотвязныевоспоминанияопроизошедшем событии – смерти близкого, разводе, потере источника дохода),скорбь по погибшему родственнику, размышления о навсегда потерянном счастьеи благополучии и нереализованных планах, представления о фатальностипроизошедшего для будущего, что сближает состояния рассматриваемого типа спсихогенными реакциями горя [17,171].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
