Диссертация (1140847), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Факторы риска, в большей степени влияющие на развитиестриктур уретры.Объем предстательной железы более 70 см3Продолжительность трансуретральной резекции гиперплазиипростаты более 70 минутДиаметр инструмента 27 Сh21применен критерий хи-квадратр=0,005р=0.004р=0.00471А именно: объем предстательной железы более 70 см3 (р=0,005),продолжительность трансуретральной резекции гиперплазии простаты более 70минут (р=0.004), диаметр инструмента 27 Сh (р=0.004).Также нами отмечены факторы, которые статистически достовернопреобладали в группе, в которой возникла контрактура шейки мочевого пузыря(таблица №6).Таблица №6 Факторы риска, в большей степени влияющие на развитиерубцовой деформации шейки мочевого пузыря.Объем предстательной железы менее 55см3р=0,005Наличие натяжения уретрального катетера более 2 часовр=0.001А именно: объем предстательной железы менее 55см3 (р=0,005), наличиенатяжения уретрального катетера с гемостатической целью более 2 часов(р=0.001).72Глава 4.
Профилактика и лечение рубцово-склеротических измененийуретры и/или шейки мочевого пузыря4.1. Профилактика рубцово-склеротических изменений уретры и/или шейкимочевого пузыряПрофилактика образования рубцово-склеротических изменений уретрыи(или) шейки мочевого пузыря как поздних послеоперационных осложнений ТУРгиперплазии предстательной железы включает в себя комплекс мероприятий.Данный комплекс позволяет уменьшить риск развития рубцово-склеротическихизменений в позднем послеоперационном периоде и должен включать в себяпрофилактику осложнений на всех этапах обследования и лечения пациента: дооперации, интраоперационно и в послеоперационном периоде.Дляисследованиязначимостифактороврискаразвитиярубцово-склеротических изменений уретры и(или) шейки мочевого пузыря и разработкипрофилактических мероприятий выполнен анализ лечения 167 пациентов, изкоторых у 61 возникли рубцово-склеротические изменения уретры и/или шейкимочевого пузыря после ТУР гиперплазии предстательной железы.Для выявления зависимости развития постоперационных осложнений отиндивидуальных характеристик пациентов была построена модель логистическойрегрессии, где в качестве зависимой переменной выступал факт развитияосложнения,авпродолжительностькачествеобъясняющихдренированиямочевогопеременныхпузыря,рассматривалисьналичиеповторногодренирования мочевого пузыря, наличие СД, продолжительность операции,диаметр инструмента, наличие простатита в анамнезе, объем предстательнойжелезы.Изначально влияние каждого из этих факторов на вероятность развитияпостоперационногоосложнениябылопроанализированоотдельно.Нижепредставлены мозаичатые диаграммы, где на горизонтальной оси отображено73значение фактора, а вертикальная ось отображает вероятность развитияосложнения.Диаграмма № 34.
Продолжительность дренирования (p-value = 0,980):Диаграмма № 35. Наличие повторного дренирования (p-value = 0,0165):74Диаграмма № 36. Наличие СД (p-value = 0,0105):Диаграмма № 37. Продолжительность операции (p-value = 0,0192):75Диаграмма № 38. Диаметр инструмента (p-value <0,0001):Диаграмма № 39. Наличие простатита в анамнезе (p-value <0,0001):76Диаграмма № 40. Объем предстательной железы (p-value = 0,003):Как видно из приведенных диаграмм и результатов проверки каждого изфакторов на влияние на объясняющую переменную, наиболее значимымифакторами являются: наличие повторного дренирования мочевого пузыря,наличие СД, диаметр инструмента 27 Ch, наличие простатита в анамнезе, объемпредстательной железы более 70 см3.Вдальнейшембылапостроенамодельлогистическойрегрессии.Логистическая регрессия используется для построения регрессии для бинарныхзависимых переменных.
Модель логистической регрессии представляет собойследующее уравнение:В качестве критерия выбора оптимальной модели регрессии былоиспользовано значение AIC. AIC – показатель для проверки статистическоймодели, отражающий общее влиянием объясняющих переменных регрессии назависимую переменную.
Среди нескольких вариантов моделей, построенных дляотображения зависимости одной переменной, наилучшей является та, котораяобладает наименьшим показателем AIC.Первичная модель логистической регрессии содержала в себе всеисследуемыефакторы,т.е.продолжительностьдренирования,наличие77повторного дренирования, наличие СД, продолжительность операции, диаметринструмента, наличие простатита в анамнезе, объем простаты. Для улучшенияпоказателяAIC былиубранынезначимыефакторы:продолжительностьдренирования, СД, продолжительность операции.Таблица № 7. Регрессивный анализ факторов риска.ФакторОднофакторныйМногофакторныйМногофакторныйанализ ОШ (95% ДИ)анализ 1 ОШ (95% ДИ)анализ 2 ОШ (95% ДИ)Продолжительность1,003 (0,779-1,293),0,933 (0,652-1,335),-дренированияp=0,012p=0,304Повторное3,961 (1,286-12,200),3,988 (1,012-15,715),p=0,017p=0,0483,131 (1,306-7,502),2,014 (0,640-6,341),ДренированиеСДp=0,0115,050 (1,349-18,903),p=0,016-p=0,231Продолжительность0,993 (0,981-1,006),0,988 (0,966-1,009),операцииp=0,299p=0,253Диаметр Инструмента111Диаметр Инструмента0,587 (0,236-1,464),0,416 (0,147-1,181),0,401 (0,142-1,133),– Ch26p=0,254p=0,099p=0,085Диаметр7,553 (3,266-17,470),7,367 (2,639-20,566),7,993 (3,009-21,236),Инструмента - Ch27p<0,001p<0,001p<0,001Простатит4,491 (2,293-8,795),5,364 (2,241-12,839,5,902 (2,500-13,935),p<0,001p<0,001p<0,0011,030 (1,010-1,050),1,037 (1,006-1,068),1,035 (1,009-1,061),p=0,003p=0,017p=0,008158,8158,03-- Ch25Объем простатыAIC78Как видно из полученной выше модели, в результате проведениярегрессионного анализа удалось установить значимость влияния на развитиерубцово-склеротических изменений уретры и шейки мочевого пузыря следующихфакторов: Диаметр инструмента равный Ch 27 (p-value < 0.0001). Наличие простатита в анамнезе (p-value < 0.0001). Объем предстательной железы (p-value = 0.0084). Повторное дренирование мочевого пузыря (p-value = 0.0162).Для данной модели была построена ROC кривая, которая отображаетзависимость чувствительности модели от ее специфичности (см.
диаграмму №41).Количественнойхарактеристикой,отражающейпредсказательнуюспособность модели, является площадь под ROC кривой. Максимальновозможное значение площади под ROC кривой равно 1. Для полученной врезультате регрессионного анализа модели в нашем исследовании площадь подROC кривой составила 0.8632.Диаграмма № 41. ROC кривая модели логической регрессии.С целью уменьшения влияния выше указанных факторов, на риск развитиярубцово-склеротическихосложнений,идляулучшениярезультатовтрансуретральной резекции гиперплазии предстательной железы необходимо79проводить наиболее полную подготовку к оперативному пособию, включающая всебя тщательный сбор анамнеза, проведение физикального осмотра, оценкурезультатовлабораторных,ультразвуковыхиуродинамическихметодовобследования.При проведении физикального обследования особое внимание необходимообращать на размер наружного отверстия уретры.
При недостаточном диаметрепоследнего,непозволяющегонеобходимопредварительнобеспрепятственновыполнятьпровестивентральнуюрезектоскоп,меатотомию.Чтозначительно снижает риск образования стриктур наружного отверстия уретры.Во время до госпитального обследования особое внимание необходимоуделять изменениям в секрете предстательной железы или в третьей порции мочи(полученной после массажа предстательной железы). В нашем исследованиетакие изменения были выявлены у 41 (37,3%) пациента.Данным пациентам был выполнен посев секрета предстательной железы сопределениемчувствительностикантибиотикам.Результатыпосевовраспределились следующим образом: Staphylococcus epidermidis выявлен у 8(19,5%) пациентов, S. Saprophyticus у 3 (7,3%) пациентов, S.
Aureus у 2 (4,9%)пациентов, S. Haemolyticus у 2 (4,9%) пациентов, Enterococcus faecalis у 6 (14,6%)пациентов, Streptococcus spp у 5 (12,2%) пациентов, E. coli у 8 (19,5%) пациентов,Enterobacter spp., у 6 (14,6%) пациентов, Proteus spp., у 1 (2,4 %) пациента (см.диаграмму № 42).По результатам посева мы проводили курс лечения хронического простатитав течение 14 дней и при отсутствии изменений в контрольном анализе секретапредстательной железы, не прерывая курса антибактериальной терапии,назначалась дата операции. И после выполнения оперативного пособия курсантибактериальной терапии продолжать в общей сложности минимум 21-25 дней.80Диаграмма № 42 Бактериальные возбудители простатита.Staphylococcus epidermidis168S.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
