Диссертация (1140847), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Н., 1970).1.9. Опыт оперирующего хирургаНедостаточный опыт в исполнении оперативного пособия может приводить кпогрешности в технике. Что в свою очередь может проявиться развитиемрубцово-склеротических изменений уретры и шейки мочевого пузыря в позднимпослеоперационном периоде.По данным анализа операций ТУР простаты за 25 лет отмечено уменьшениевозникновения послеоперационных осложнений, в том числе обструктивных с17,2% до 9,5%. Улучшение результатов связано с накопленным хирургическимопытом. В свою очередь недостаток опыта приводит к возникновению большегоколичества послеоперационных осложнений.
(Uchida Т., 1999)Учитывая широкое внедрение в урологическую практику эндоскопическихтрансуретральных методов диагностики и лечения проблема послеоперационныхосложнений и на сегодняшней момент остается актуальной.РезюмеОдним из серьезных осложнений ТУР предстательной железы в позднемпослеоперационном периоде является стриктура уретры, и (или) рубцоваядеформацияшейкимочевогопузыря.Приводящиеквозникновениюинфравезикальной обструкции, которая оказывает влияние на качество жизнипациентов.21Наличие способствующих факторов (отягощенного интеркуррентного фона,несоответствие диаметра уретры и тубуса резектоскопа, продолжительностьоперативного пособия, длительность дренирования мочевого пузыря уретральнымкатетером, развитие бактериурии, механическая травма слизистой уретры,электротравма и в конечном итоге недостаточный опыт оперирующего хирурга)увеличивают вероятность развития рубцовых осложнений.Детальный анализ выше описанных факторов, с целью уменьшения влияниякаждого из них на развитие рубцовых осложнений, является задачей данногоисследования.22Глава 2.
Характеристика клинических наблюдений и методов исследования2.1 Общая характеристика клинических наблюденийВ клинике урологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с января2011 года по декабрь 2014 года было выполнено 1363 ТУР гиперплазиипредстательной железы.Из них 402 клинических случая подверглись анализу для выявления позднихпослеоперационных осложнений, а именно: рубцово-склеротических измененийуретры и (или) шейки мочевого пузыря. Анализ включал в себя обследованиепациентов, которым планировалось выполнение ТУР гиперплазии предстательнойжелезы, оценка течения операции и раннего послеоперационного периода ипоследующее дистанционное анкетирование, по следующим вопросам:1. состояние качества мочеиспускание (на момент опроса),2.
данные урофлоуметрии.Опроспроизводилсячерезтри,шесть,двенадцатьмесяцевпослеоперативного пособия по телефону. В случае выявления ухудшения качествамочеиспускания (по мнению пациента) и (или) показатели урофлоуметрии менее15 мл/с, либо отсутствие данных урофлоуметрии, пациент приглашался наконтрольное обследование.Таким образом, для ответа на первую поставленную нами задачу, а именно:определение частоты развития рубцово-склеротических изменений уретры и(или)шейкимочевогопузыряпослетрансуретральнойрезекциигиперплазиипредстательной железы мы проанализировали 402 клинических случая, изкоторых 390 пациентам выполнена монополярная ТУР, а у 12 пациентовосуществлена биполярная ТУР гиперплазии предстательной железы.В результате анализа выявлен 61 (15,27%) пациент, у которых после ТУРгиперплазии предстательной железы поздний послеоперационный периодосложнился развитием рубцово-склеротических изменений уретры и (или) шейкимочевого пузыря.
Из них у 34(8,6%) возникла стриктура уретры, у 20 (4,97%)23рубцовая деформация шейки мочевого пузыря, а у 7(1,7%) сочетание стриктурыуретры и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря (таблица №1).Соответственно на диаграмме данные пациенты распределились следующимобразом(диаграмма№1).Ау341пациентанеотмеченопозднихпослеоперационных осложнений.Таблица №1. Рубцово-склеротические изменения уретры и (или) шейкимочевого пузыря после ТУР предстательной железы.Диаграмма №1 Рубцово-склеротические изменения уретры и (или) шейкимочевого пузыря после ТУР простаты (n=61).720СУ34РД ШМПсочетаниеСУ – стриктура уретры, РД ШМП – рубцовая деформация шейки мочевого пузыря,сочетание – сочетание стриктуры уретры и рубцовой деформации шейки мочевого пузыря.С целью ответа на вторую, поставленную нами задачу, а именно:определение факторов, влияющих на развитие стриктуры уретры и склероза24шейкимочевогопузыряпослетрансуретральнойрезекциигиперплазиипредстательной железы, мы разделили пациентов на две группы.
Группа №1(n=106) пациенты, у которых в позднем послеоперационном периоде не отмеченообразований рубцово-склеротических изменений. В данную группу, вошлипациентыпутемслучайногоотбораиз341клиническихнаблюденийпредставленных выше и группа №2 (n=61) пациенты у которых позднийпослеоперационный период осложнился образованием рубцово-склеротическихизменений уретры и (или) шейки мочевого пузыря (диаграмма №2).Диаграмма №2.Дизайн исследования:n=402Не отмечено позднихпослеоперационныхосложненийn=341Рубцово-склеротическиеизменения уретры и/илишейки мочевого пузыряn=61 Группа №2Подверглись анализуn=106 Группа №1Не вошли висследование n=235С целью оценки значимости выявленных факторов риска и степени влиянияих на развитие стриктуры уретры, рубцовой деформации шейки мочевого пузыря,мы разделили группу №2 по резвившимся рубцовым склеротическим изменениям.А именно: стриктура уретры (n=34), рубцовая деформация шейки мочевого25пузыря (n=20) и сочетание данных осложнений (n=7) и проанализировалиполученные результаты (диаграмма №3).Диаграмма №3 Дизайн исследования:Рубцово-склеротические измененияуретры и/или шейки мочевого пузыря(n=61)Стриктура уретры(n=34)Рубцоваядеформация шейкиМП (n=20)Стриктура уретры ирубцоваядеформация шейкиМП (n=7)Статистическая обработка производилась с помощью стандартных функций вR version 3.2.3.
Для расчета статистической значимости различий длякатегориальных данных был использован критерий Фишера. Для количественныхпеременных в случае нормального распределения данных использовалсянепарный t-критерий или однофакторный дисперсионный анализ (в случае есликоличество уровней фактора превышало 2), для данных, имеющих распределение,отличное от нормального, использовался ранговый критерий Манн-Уитни.Различия считались статистически значимыми в случае p-value<0,05. Длявыявлениязависимостиразвитияпостоперационныхосложненийотиндивидуальных характеристик пациентов была построена модель логистическойрегрессии.Установленные данные были использованы в качестве разработки методовпрофилактики с целью уменьшения возможного возникновения рубцовосклеротических изменений уретры и шейки мочевого пузыря у пациентов,которым планируется выполнение ТУР гиперплазии предстательной железы.262.2.
Методы исследованияАнамнезВо время опроса пациента особое внимание акцентировалось на качествемочеиспускания, эпизодам острой задержки мочи и макрогематурии, наличиюинтеркуррентных заболеваний, особенно артериальной гипертензии и сахарногодиабета, хронических заболеваний мочевыводящих путей, а также ранееперенесенных оперативных вмешательствах. Уточнялось, принимает ли пациентпрепараты, увеличивающие сопротивление оттоку мочи (симпатомиметики) илиухудшающиесократительную(антихолинергические).Изучалиспособностьинтенсивностьмочевогодневныхпузыряиночныхмочеиспусканий, характер дизурии и наличии императивных позывов, объемпорции мочеиспускания.Оценка симптоматикиДля оценки симптоматики и качества жизни мы использовали: опросникIPSS (International Prostate Symptom Score) – шкала суммарной оценки симптомовпри заболеваниях предстательной железы.
IPSS - представляет собой анкету,содержащую в себе семь вопросов, отражающих степень выраженностисимптомов нарушения мочеиспускания. Пациент самостоятельно заполняланкету, где каждому ответу присваивался балл от 0 до 5, и в результатеполучалась сумма баллов от 0 до 35. Степень выраженности заболевания,определялся следующим образом: больные с легкой симптоматикой (0-7 баллов), с умеренной симптоматикой (8 - 19 баллов), выраженной симптоматикой (20-35 баллов).27Обязательным являлся ответ на вопрос о качестве жизни - Оценка качестважизни (QOL) с тем состоянием мочеиспускания, которое будет отмечался намомент опроса [9].Объективное обследованиеПальцевое ректальное исследование (ПРИ) проводилось в положениибольного на правом боку с приведенными к животу ногами.
Во времяисследования достоверно определялась величина, форма, конфигурация иконсистенция предстательной железы.Лабораторные исследованияИследовался клинический и биохимический анализ крови: азот мочевины,креатинин, мочевую кислоту, глюкозу, общий белок, альбумин, К, Na.Производиликоагулографию,исследованиеуровняпростатическогоспецифического антигена (PSA), общий анализ мочи, анализ мочи поНечипоренко,цитологическоеисследованиесекретапростаты,бактериологическое исследование мочи, секрета простаты.Исследовали ПСА (простат-специфического антигена) сыворотки крови.Простат-специфическийантигенопределялисцельюдиагностикиракапредстательной железы, и исключения пациентов из группы исследования.Исследование проводилось при исключении обострения хроническогопростатита и инфекции нижних мочевых путей и не ранее:1.10 дней с момента последней эякуляции.2.14 дней с момента проведения пальцевого ректального исследованияи/или ТРУЗИ.283.20 дней с момента проведения инвазивных урологическихвмешательств (биопсии предстательной железы, цистоскопии, катетеризациимочевого пузыря).При интерпретации полученных значений использовались следующий рядиндексов: отношение свободный/общий ПСА (f/t ПСА), отношение ПСА к объемупредстательной железы (ПСА D), учитывалась скорость прироста ПСА (ПСА V).При повышении уровня PSA сыворотки крови выше уровня 4 нг\мл, ПСА Dболее 0,15 нг/мл/см3,f/t ПСА менее 15% выполняли трансректальнуюпункционную биопсию простаты, в случае выявления аденокарциномы простатыпациенты исключались из исследования.Инструментальное обследованиеИнструментальное обследование больногоначиналось с ультразвукового(УЗ) исследования почек, мочевого пузыря и предстательной железы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
