Диссертация (1140847), страница 3
Текст из файла (страница 3)
При этом происходит приток в зону травмыполиморфнонуклеарных лейкоцитов (PMN) и мононуклеарных лейкоцитов,которые по мере созревания превращаются вначале в раневые макрофаги, а позже- в лимфоциты [1].Клеточный ответ начинается также в первые часы после поврежденияцелостности ткани. Лейкоциты через сосудистую стенку мигрируют в зонуповреждения. В случае отсутствия инфекции их количество в ране уменьшается.Лейкоциты выбрасывают гидролитические энзимы, что приводит к разрушениюбактерий и очищению раны.
В результате лейкоциты служат барьером противбактериальной контаминации в течение ранней фазы раневого заживления [1].Объем формирующейся рубцовой ткани зависит от продолжительностивоспалительной реакции. В это период в ране откладывается небольшоеколичество коллагена. Только после адекватного закрытия раны после ранения,начинается следующая стадия раневого заживления [1].В течение первых 3-5 суток после повреждения ткани происходит небольшойприрост прочности заживающей раны.
Этот период называют«субстратная»фаза.Вовремяlag-фазыостаткиlag-фазой илиорганическихвеществутилизируются и в рану мигрируют фибробласты, происходит активнаявоспалительная реакция [1].15Заключительная фаза раневого заживления (фаза регенерации) продолжаетсяпосле травмы от 5 суток до 3 недель. В этот интервал времени происходитпролиферация соединительной ткани. Затем активность в процессе синтеза илизиса коллагена устанавливается равновесие, в результате в рубцовой тканиначинается процесс ремоделирование.
Ремоделирование может продолжаться до 2лет [1,50].1.4. Частота и локализация возникновения рубцово-склеротическихизменений уретры и шейки мочевого пузыря после ТУР простатыРубцово-склеротические изменения уретры и шейки мочевого пузыряявляются одними из поздних осложнений ТУР простаты и могут встречаться, поданным различных авторов, у 0,3—11% больных. Как правило, стриктурыобразуются в течение первого года с момента операции [39, 60,62].Задний отдел уретры обладает более выраженной способностью крегенерации, за счет более интенсивного кровоснабжения по сравнению спередним отделом уретры [2].В результате локализация послеоперационныхстриктур уретры в переднем отделе уретры выше.1.5. Факторы рубцово-склеротических изменений уретры и шейки мочевогопузыря, сопутствующий фонС возрастом возрастает частота симптомов нижних мочевых путей у мужчин.Оперативномулечениюпоповодугиперплазиипростатыподвергаютсяпреимущественно пациенты пожилого и старшего возраста.
В это время врачу,принимающему решения о допустимости оперативного пособия, следует сочетатьфизиологию естественного старения и особенностей заболевания пациента, сцелью оценить риск развития интраоперационных и послеоперационныхосложнений. Каждый пациент старшего возраста имеет индивидуальные16особенности заживления раневой поверхности. Таким образом, отягощенныйинтеркуррентный фон может способствовать как интраоперационным, так ипослеоперационным осложнениям.1.6.
Уретральный катетерВ начале двадцатого века Фоли предложил первый фиксирующийсяуретральный катетер. Первое время он использовался с открытой дренажнойсистемой, и бактериурия развивалась практически у всех пациентов к четвёртомудню после установки уретрального катетера [3]. В настоящий момент благодаряразвитиюзакрытыхдренажныхсистем,усовершенствованииматериалов,использовании современных мочеприемников срок до развития бактериурииувеличивается. Однако, избежать её развития после 30 суток дренированиямочевого пузыря не удается [86,49-50, 79].Уретральный катетер остается оптимальным способом дренированиямочевогопузыряпациентовперенесшихТУРпростаты.Онпозволяетконтролировать диурез в послеоперационном периоде, наличие примеси крови вмоче.
При имеющейся гематурии возможно использовать баллон-катетера сгемостатической целью, наполняя баллон соответственно массе резецированнойткани (40 мл баллон - 40 граммов ткани) и осуществляя натяжение катетера.Однако, существуют и отрицательные моменты дренирования уретральнымкатетером мочевого пузыря, неудобство пациентов в передвижении, дискомфорт,повышенный риск развития послеоперационных инфекционно-воспалительныхосложнений.
Открытым остаётся вопрос и о роли уретрального катетера вразвитии рубцово-склеротических изменений уретры и шейки мочевого пузыря впозднем послеоперационном периоде.Одним из факторов, определяющим сроки дренирования мочевого пузыряуретральным катетером, является степень выраженности макрогематурии впослеоперационном периоде.
В то же время нахождение в мочевых путях17уретрального катетера более 72 часов, существенно увеличивает риск развитиякатетер-ассоциированной инфекции. Таким образом, возможность более раннегоудаления уретрального катетера является фактором профилактики инфекционновоспалительных осложнений [31-32].Отмечена роль послеоперационного дренирования на развитие структурыуретры. Было проведено сравнение двух групп пациентов после ТУР гиперплазиипредстательной железы.
Пациентам первой группы оперативное пособиезавершалось установкой уретрального катетера, а второй группе пациентоввыполняли пункционную цистостомию. Спустя 6-12 месяцев у 17% больныхпослеТУРпредстательнойжелезысдренированиеммочевогопузыряуретральным катетером, было отмечено ухудшение качества мочеиспускания ибыли выявлены стриктуры уретры, а у пациентов второй группы стриктурауретры была выявлена лишь в 0,4% случаев [84].Было установлено, что рубцово-склеротические изменения, возникающие врезультатедлительнойкатетеризациимочевогопузыряпослеТУРпредстательной железы, возникают, прежде всего, в передней уретре, чем взадней.
Было проанализировано 344 пациентов, которым была выполненатрансуретральная резекция простаты. После резекции пациенты были разделенына 3 группы: в первой группе мочевой пузырь дренировали латексным катетеромс тефлоновым покрытием, во второй группе устанавливали катетер изполивинилхлорида, и в третьей группе дренирование осуществлялось с помощьюцистостомическогодренажа(катетеризполивинилхлорида).Результатоценивался в промежутке времени от 6 до 24 месяцев, количество стриктурпередней уретры было 10 из 102 и 11 из 102 в группах с трансуретральнымкатетером, соответственно.
Количество стриктур в третьей группе составило 1случай из 94 пациентов (р=0,01). Рубцово-склеротические изменения в шейкемочевого пузыря развились у 5 из 102, 3 из 103 и 3 из 94 пациентовсоответственно [83].18Длительныесрокидренированиямочевогопузыряспособствуютпроникновению и развитию инфекции, воспаления и фиброза, тем самымспособствуют возникновению стриктур уретры [61].В тоже время уретральный катетер считается оптимальным способомдренированиямочевогопузыряпациентовперенесшихТУРпростаты.Оптимальные сроки дренирования и по сей день остаются дискутабельными.Однако, большинство авторов склоняются к раннему удалению уретральногокатетера, мотивируя это уменьшением продолжительности госпитализации,снижением риска развития катетер-ассоциированной инфекции мочевых путей итем самым уменьшению числа поздних послеоперационных осложнений в видерубцово-склеротических изменений уретры и шейки мочевого пузыря.1.7.
Риск развития бактериурииДлительноедренированиемочевогопузыряуретральнымкатетеромоткрывает доступ микроорганизмов в просвет мочевого пузыря и увеличиваетвозможность вызвать развитие катетер-ассоциированной бактериурии. Факторамирискаразвитиянерациональнаяинфекциислужатантибактериальнаянедостаточныйтерапия,уходколонизациязакатетером,мочеприёмника,катетера, периуретрального пространства.Уретральный катетер может быть рассмотрен, как фактор тормозящий иобходящийнекотороезащитныемеханизмы,такиекакслойгликозаминогликанов, который минимизируют и препятствует взаимодействиюбактерий и эпителиальных клеток и ингибирует формирование биоплёнок –организованного сообщества микроорганизмов.В биопленке выделяют три слоя:1.Связывающий слой, плотно прикреплённый к поверхности ткани илибиоматериалу.192.Основной слой.3.Поверхностный слой, обращенный в просвет, из которого происходитвысвобождение свободно мигрирующих микроорганизмов.Микроорганизмы внутри микропленки хорошо защищены от механическогосмыва током мочи, а также от других защитных механизмов организма, в томчисле от действия антибиотиков.Болеебыстрымсчитаетсявосходящий,внутрипросветныйпутьинфицирования.
Он происходит примерно в течение 32-48 часов, привнепросветном инфицировании - в течение 72-168 часов [2] .При изучении сроков удаления уретрального катетера, установленного послеТУРпредстательнойжелезы,остаетсявопрособоптимальномсрокедренирования. В настоящий момент все исследователи сходятся во мнении, чтоуретральный катетер необходимо удалять, как можно раньше. Но в тоже времяоптимальный срок дренирования мочевого пузыря уретральным катетером послеТУР предстательной железы остаётся открытым.1.8. Наличие хронического воспаленияНе последнее значение в развитие рубцово-склеротических измененийуретры и шейки мочевого пузыря принадлежит наличию хроническоговоспаления.
При гистологическом исследовании удаленной ткани простаты у этойкатегории больных, как правило, выявляются гистологические признакипростатита, таким образом, причина возникновения рубцово-склеротическихизменений заключается в воспалительном процессе, развивающемся в ложепростаты [19]. У 85% пациентов, оперированных повторно с рубцовосклеротическимиосложнениями,виссеченнойрубцовойтканинаходятмочевогопузырявоспалительные инфильтраты [19].Патогистологическаякартинасклерозашейкихарактеризуется гипертрофией гладкой мускулатуры шейки мочевого пузыря,20что,какправило,инфравезикальнойприводитобструкцииксгипертрофииявлениямидетрузорахроническоговследствиевоспаления.Происходит разрастание соединительной ткани в подслизистом слое. Впоследующем фиброз захватывает внутренний сфинктер мочевого пузыря ираспространяется на мышечный слой мочепузырного треугольника, прилегающиеотделы детрузора и ткань простаты (Иванов А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
