Диссертация (1140847), страница 10
Текст из файла (страница 10)
SaprophyticusS. Aureus8563Enterococcus faecalis2Streptococcus sppE. coliEnterobacter sppProteus sppУвеличение диаметра эндоскопа коррелирует с риском развития рубцовосклеротических изменений уретры. Возможно, это обусловлено компрессионнымвоздействием стенки тубуса эндоскопа на спонгиозное тело, что приводит кишемизации тканей. В связи с этим при выполнении трансуретральной резекциинеобходимо использовать минимально возможный по диаметру резектоскоп. Нопри выборе резектосокопа необходимо учитывать: размеры предстательнойжелезы, возможность выполнения трансуретральной резекции в пределах 70минут с использованием резекотоскопа меньшего диаметра, но без возможностипостоянной ирригации ирригационной жидкости, что, безусловно, увеличиваетдлительность оперативного пособия.
Следовательно, необходимо избегатьиспользование резектоскопов меньшего диаметра у пациентов с размерамипредстательной железы более 70 см3.Одно из грозных осложнений послеоперационного периода являетсякровотечение, которое может привести к развитию тампонады мочевого пузыря.Методом предотвращения вышеуказанного осложнения является созданиенатяжения уретрального катетера Фоли. Оно позволяет осуществлять длительноеприжатие кровоточащих сосудов шейки мочевого пузыря и ложа резецированнойпредстательной железына фоне постоянной ирригации мочевого пузыряпромывными водами.
С гемостатической целью натяжение уретрального катетеранеобходимо осуществлять до двух часов, увеличение длительности натяжения81ведёт к повышению риска развития рубцово-склеротических изменений шейкимочевого пузыря. Тщательный гемостаз, проводимый во время оперативногопособия, позволяет снизить риск кровотечения в ближайшем послеоперационномпериоде.Такжебылпроведенанализвлияниядлительностидренированияуретральным катетером мочевого пузыря в послеоперационном периоде на рискразвития рубцово-склеротических осложнений. В обеих группах пациенты былиразделены на 4 подгруппы.
В зависимости от сроков удаления уретральногокатетера: на вторые, третьи, четвертые и пятые сутки после операции. В каждойиз подгрупп оценивалось количество пациентов, у которых развились рубцовосклеротическиеосложнения.Затемпроводилсястатистическийанализполученных данных. В результате проведенного статистического анализа мыустановили,чтодлительностьдренированиямочевогопузырявпослеоперационном периоде от 2 до 5 дней не влияет на риск развития рубцовосклеротических осложнений (p=0,980).
Однако во второй группе имеются 10наблюдений (6,1%), в которых пациентам после ТУР простаты катетер былудален на 2 или на 3 сутки. В ближайшие часы после удаления уретральногокатетера, у них была отмечена макрогематурия, тампонада мочевого пузыря,приведшая к необходимости выполнения эндоскопического пособия: коагуляциикровоточащих сосудов, отмывании сгустков мочевого пузыря, при этом мочевойпузырь повторно дренировался уретральным катетером в общей сложности до 5дней (см. таб.
№8).Повторное эндоскопическое пособие, может привести к увеличению рискаразвития рубцово-склеротических осложнений (p=0,0165). Таким образом,пролонгированное дренирование мочевого пузыря после ТУР простаты позволяетснизить вероятность повторных катетеризаций, что в свою очередь снижает рискпоздних послеоперационных осложнений.82Таблица №8. Длительность дренирования мочевого пузыря уретральнымкатетером после ТУР предстательной железы.ДлительностьГруппа №1Группа №2(дни)(n=106)(n=61)233 (31,1%)13 (21,3%)322 (20,8%)16 (26,2%)411 (10,4%)13 (21,3%)536 (34%)9 (14,8%)Повторное4 (3.77%)10 (16,4%)дренированиядренирование4.2.
Оценка эффективности лечения рубцово-склеротических измененийуретры и/или шейки мочевого пузыряПод наблюдением в клинике урологии Первого МГМУ им. И. М. Сеченованаходились на лечении 61 пациента с рубцово-склеротическими изменениямиуретры и/или шейки мочевого пузыря: (34 (55,7%) –со стриктурой уретры, 20(32,8%) – с деформацией шейки мочевого пузыря, 7(11,5%) – сочетаниемстриктуры уретры и деформации шейки мочевого пузыря). Возраст этой группыпациентов составил 66 (25-78) лет. Распределение возраста и возникшихосложнений представлено на диаграмме № 4383Диаграмма № 43Распределение возраста и возникших осложнений (n=61)Возраст пациентов со стриктурой уретры составил 66 (22-79) лет, возрастпациентов с деформацией шейки мочевого пузыря – 65 (52-75) лет.
У пациентов ссочетанием стриктуры уретры и деформации шейки мочевого пузыря – 71 (58-78)год. Не выявлено статистически значимых различий по возрасту среди пациентовс различным поражением стриктуры уретры, шейки мочевого пузыря и ихсочетания (р=0,451).Сроквозникновениярубцово-склеротическихосложненийпослеперенесённой ТУР гиперплазии предстательной железы в описываемой группесоставил 6 (2-12) месяцев22. Локализация поражения и давность воздействияведущего этиологического фактора представлена на диаграмме № 4422в рассчет не включены пациенты с идиопатической стриктурой уретры84Диаграмма № 44Срок действия этиологического фактора и локализация поражения (n=61)По протяженности сужения уретры в группе со стриктурой уретры мывыделили 18 (52,9%) пациентов у которых протяженность сужения уретрысоставило менее 0,5 см и 16 (47,1%) пациентов у которых протяженность суженияуретры отмечалось от 0,5 см до 1.0 см (см.
таблицу № 9).Таблица № 9 Протяжённость сужения уретры.Протяжённость сужения уретрыКоличество пациентовМенее 0,5 см18 (52,9%)0,5-1.0 см16 (47,1%)Итого34 (100%)85Стриктуры уретры локализовались в следующих отделах: в пенильномотделе уретры у 4 (11,8%) пациентов, в луковичном отделе уретры у 27 (79,4%)пациентов и в мембранозном отделе уретры у 3 (8,8%) пациентов (см., таблицу №10 )Таблица № 10.
Локализация стриктур уретрыЛокализация стриктур уретрыКоличество пациентовПенильный отдел4 (11,8%)Луковичный отдел27 (79,4%)Мембранозный отдел3 (8,8%)Итого34 (100%)У всех пациентов сужение уретры привело к нарушению функции нижнихмочевых путей. У 11 (18,1%) к моменту обращения дренирование мочевогопузыря производилось по цистостомическому дренажу. У остальных 50 (81,9%)пациентов максимальная скорость мочеиспускания составила 5,6 (1,2-8) мл/сек(диагр.№ 45).У пациентов со стриктурой уретры максимальная скорость мочеиспусканиясоставила 5,6(1,5-12) мл/с, при рубцовой деформации шейки мочевого пузыря –5,6(1,2-16) мл/с, а при сочетании стриктуры уретры и рубцовой деформациишейки мочевого пузыря – 4,4 (3-8,0) мл/с.
Статистически значимых различийпоказателей максимальной скорости мочеиспускания между группами сразличной локализацией сужения уретры не выявлено (р=0,878).После мочеиспускания у всех пациентов с сужением уретры былоустановлено наличие остаточной мочи.86Диаграмма № 45.
Максимальная скорость мочеиспускания и локализациясужения уретры (n=61)У всех пациентов при обследовании перед операцией были выявленыпризнаки воспалительного процесса в простате, который потребовал проведениялечения.4.3. Оперативное лечение рубцо-склеротических осложнений и ихрезультатыВсем пациентам со стриктурой уретры выполнено оперативное лечение – у28 (82,4%) оптическая уретротомия «холодным ножом», у 6 (17,6%) оптическаялазерная уретротомия (см., таблицу № 11).87Таблица № 11.Вид оперативного пособия у пациентов со стриктуройуретры.Вид оперативного пособияКоличество пациентовОптическая уретротомия «холоднымножом»28 (82,4%)Оптическая лазерная уретротомия6 (17,6%)Итого34 (100%)Важно отметить, что медиана наблюдения за данными пациентами составила2 года.
Результаты выполненных оперативных пособий разделились следующимобразом. Из 28 пациентов, которые перенесли оптическую уретротомию«холодным ножом» успех от одной операции составил 64,3 %, то есть из 28пациентов у 18 пациентов на данный момент отсутствуют данные за рецидиврубцо-склеротического процесса. У 10 пациентов выявлен рецидив стриктурыуретры. Данным пациентам выполнено повторное оперативное пособие в объёмеоптической уретротомии «холодным ножом». (см. таблицу № 12).Успех от второй операции составил 60%, у 6 пациентов отсутствуют данныеза рецидив и только у 4 пациентов отмечено повторное образование стриктурыуретры.
Данным пациентам было выполнено третье оперативное пособие вобъёме буккальной уретропластики.Успех от данного оперативного пособиясоставил 100%, отсутствуют данные за рецидив рубцово-склеротическогопроцесса уретры.88Таблица № 12. Результаты лечения стриктур уретры.Кол-воВид оперативногоУспехоперацийпособияоперацииРецидивКол-вопациентовПроцентуспешныхоперацийОпт., уретротомияОднаоперация«холодным18102864,3%42666,6%641060%11250%404100%101100%ножом»ЛазернаяуретротомияОпт., уретротомияДвеоперации«холоднымножом»ЛазернаяуретротомияБуккальнаяуретропластикаТриоперацииОперацияХольцоваРезультаты выполненного оперативного лечения в объёме оптическойлазерной уретротомии распределились следующим образом. Из 6 пациентов,которым было выполнено данное оперативное пособие, у 4 не отмеченовозникновение рецидива, успех от одной операции составил 66,6%.
У 2 пациентов89отмечено возникновения рецидива, потребовавшего выполнения повторногооперативного пособия. Им повторно была выполнена оптическая уретротомиялазерным волокном. Успех от второй операции составил 50 %, из 2 пациентов,которым потребовалось выполнений второй операции, у одного возник рецидивстриктуры уретры. Одному пациенту в дальнейшем было выполнено третьеоперативное пособие в объёме уретро-уретроанастомоза (операция Хольцова), наданный момент данных за рецидив нет (см., таблицу № 12 ).Результатомоперациибыловосстановлениепроходимостиуретры,восстановление ее проходимости.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
