Диссертация (1140838), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Анемия диагностировалась при уровне гемоглобина ниже 120 г/л для женщини ниже 130 г/л для мужчин, в соответствии со стандартом локальнойклинической лаборатории ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ в январе 2015 — феврале 2016года.2. Гиперкалиемия диагностировалась при значениях сывороточного калия выше5,3 ммоль/л.3. Гипернатриемия диагностировалась при значениях уровня натрия выше 148ммоль/л, в соответствии со стандартом локальной клинической лабораторииГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ в январе 2015 — феврале 2016 года.4.
Гипокалиемия диагностировалась при значениях сывороточного калия ниже3,5 ммоль/л.5. Гипонатриемия диагностировалась при значениях уровня натрия ниже 135ммоль/л.6. Ожирение диагностировалось при значениях ИМТ выше 30.7. Структурнаяпатологии клапанов левого сердца— стеноз и/илинедостаточность аортального и/или митрального клапана умеренной илитяжелой степени тяжести.8. ХБП диагностировалась при снижении СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м 2, остроепочечное повреждение определялось как повышение сывороточного уровнякреатинина на 26,5 ммоль/л за 48 часов, в соответствии с международнымирекомендациями KDIGO 2012 (KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for theEvaluation and Management of Chronic Kidney Disease / Kidney Disease:Improving Global Outcomes (KDIGO) [85]).9.
ХСН(верификациядиагноза)всоответствииснациональнымирекомендациями Общества специалистов по сердечной недостаточности(ОССН), Российского кардиологического общества (РКО) и Российскогонаучного медицинского общества терапевтов (РНМОТ) по диагностике и44лечению ХСН (четвертый пересмотр) [15] при снижении ФВЛЖ < 50% исовокупности клинических признаков.2.6. Расчетные показателиИндекс массы тела (ИМТ) рассчитывался как соотношение массы тела(в килограммах) к росту (в метрах), возведенному в квадрат [100], считаясьповышенным при значениях выше 25.СКФ была рассчитана и оценена в соответствии с клиническимирекомендациями KDIGO 2012 согласно представленному в них уравнению2009 CKD-EPIcreatinineequation(ChronicKidneyDiseaseEpidemiologyCollaboration) [85].
Для перевода значения креатинина из единиц системы СИ втрадиционно используемые значения (то есть из ммоль/л в мг/дл) применялосьделение (умножение при переводе обратно) на рекомендованный конверсионныйкоэффициент 88,4 [82]. Уравнение 2009 CKD-EPI creatinine equation приводится втаблице 2.Таблица 2 — Используемая формула для расчета СКФСКФ = 141 x min (SCr/k,1)a x max (SCr/k,1)-1,209 x 0,993возраст[x 1,018 для женщин] [x 1,159 для афроамериканцев]•где min SCr — минимальный уровень сывороточного креатинина или 1(либо его единственное значение), выраженное в мг/дл•max SСr — максимальный уровень креатинина либо его единственноезначение, выраженное в мг/дл•коэффициент a = (–0,329) для женщин и (–0,411) для мужчин•коэффициент k = 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин452.7.
Лабораторное оборудование и расходные материалыВсе данные лабораторного обследования больных были получены при ихрутинном выполнении с использованием ферментативного уреазного-глутаматдегидрогеназного метода.Уровень креатинина определялся с использованием кинетического методаДжоффея.Уровень электролитов сыворотки крови определялся ион-селективнымметодом.2.8. Параметры эхокардиографииДавлениевлегочнойартерииоценивалосьпоградиентунатрикуспидальном клапане [81] и считалось повышенным при значениях выше30 мм рт. ст.ФВЛЖ рассчитывалась машинно по модифицированному методу Симпсона,всоответствиисрекомендациямиАмериканскогоэхокардиографическогообщества и Европейской ассоциации по сердечно-сосудистой визуализации2015 года [81], считаясь при этом сниженной при значениях от 49% и ниже.2.9.
Статистический анализ данныхОбработка статистических данных проводилась при помощи InternationalBusiness Machines (IBM) совместимых компьютеров на платформе i686-pc-linuxgnu (32-bit) и программы OpenOffice Calc компании Apache Software Foundation.Статистический анализ выполнялся при помощи пакетов языка и средыстатистического программирования «R» (R: A language and environment for46statistical computing (version 2.14.1).
R Foundation for Statistical Computing, Vienna,Austria [97]).Качественныеданныепредставленыввидеабсолютнойчастотывстречаемости либо в процентах. Для их сопоставления использовался тест х2Пирсона (с поправкой Йейтса на непрерывность, если ожидаемое хотя бы однойиз ячеек четырехпольной таблицы принимало значение от 5 до 10) или точныйтест Фишера (если ожидаемое хотя бы одной из ячеек четырехпольной таблицыпринимало значение меньше 5).Количественныераспределения,причемданныевидпредставленыраспределениявзависимостиколичественныхотданныхвидабылопределен математически по критерию Шапиро—Уилка, с точностью р=0,05. Принормальном виде распределения данные представлены как среднее ± SD (standarddeviation — стандартное отклонение) с расчетом t-статистики для сопоставления;все отличные от нормального виды распределения данных представлены какмедиана и IQR (interquartile range — интерквартильный интервал) с расчетомтеста Манна—Уитни для сопоставления независимых групп либо тестаУилкоксона для связанных групп.Анализамбулаторнопринимаемойтерапиивыполненсрасчетомкорреляционного коэффициента Кендалла.
Анализ годичной летальности былвыполнен с использованием расчета RR (risk ratio — отношение рисков) и/или OR(odds ratio — отношение шансов) годичной летальности, представленных с95% CI (confidence interval —доверительный интервал) с применением поправкимаксимального правдоподобия и значением «р», рассчитанным при помощи тестаФишера или теста Пирсона (с поправкой Йейтса) в зависимости от величиныожидаемого четырехпольной таблицы. Для выявления ассоциации междупризнаками использовались моно- и многофакторная регрессионные моделипропорциональных рисков Кокса.Все значения «р» рассчитывались машинно и в двух направлениях, считаясьпри этом статистически значимыми при значениях «р» ниже 0,05.
Используемое в47статистическом анализе оборудование и программное обеспечение подробнопредставлены в таблице 3.Таблица 3 — Используемое компьютерное и программное обеспечениеОбработкаданныхИспользуемаямашинаОперационнаясистемаПрограммноеобеспечениеОборудование и программное обеспечениеСтрана, годIBM совместимый персональный компьютер, Китай, 2010компании Asus, модель К70АWindows 7, компании Microsoft CorporationСША, 2007Linux версии 12.04 LTS “Precise Pangolin”,компании CanonicalOffice Exel 2007, компании MicrosoftCorporationLibreOfficeCalc 3.5.2, компании The DocumentFoundationR: A language and environment for statisticalcomputing (version 2.14.1), компании RFoundation for Statistical Computing.
Platform:i686-pc-linux-gnu (32-bit)Великобритания,2012США, 2016Германия, 2012Австрия, 201148ГЛАВА 3.РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ3.1. Клинико-анамнестическая характеристика пациентовВнастоящейработепредставленыданные111пациентов,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA.Демографические и антропометрические показатели распределялись следующимобразом.•Количественное соотношение мужчин и женщин — 5 к 6 (49 мужчин и 62женщины).•Большинство, а именно 63,96% (71 пациент), госпитализировалосьэкстренно с IV ФК по NYHA.•Средний возраст пациентов — 71 ± 12 лет (95% CI: 69–73 года), числобольных от 65 лет и старше — 69,37%.•Среднее значение ИМТ — 30 ± 6 кг/м2 (95% CI: 29–31 кг/м2), причеможирением страдало 47,75% пациентов.Нарушения водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар быливыявлены в 33,33% случаев (основная группа — 37 пациентов). Подгруппыпредставленыгипонатриемиейв17,12%случаев(19пациентов),гипокалиемией — в 12,61% случаев (14 пациентов) и гиперкалиемией — в 9,01%случаев (10 пациентов).
Пациенты с гипернатриемией были исключены из исследования ввиду появления новых данных за наличие у них активного онкологического процесса.Клинико-анамнестическиеданныеобследованияосновнойгруппыпациентов с нарушением водно-солевого гомеостаза при поступлении встационар, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК поNYHA, характеризовались специфическими различиями патофизиологическогопрофиля по сравнению с клинико-анамнестическими данными пациентов,имевшими нормальный уровень натрия и калия при поступлении в стационар.49Данные анамнеза и клинического обследования пациентов с декомпенсациейХСН III–IV ФК по NYHA свидетельствуют в пользу преобладания встречаемостиАГ среди коморбидных заболеваний в 90,09% случаев.
За ней в тройке лидеров впорядке убывания по частоте встречаемости следовали ХБП — в 85,59% случаеви ИБС — в 75,68% случаев (в том числе инфаркт миокарда в анамнезе с частотойвстречаемости 64,86% и с аневризмой стенки левого желудочка в 9,91% случаев).Обращает внимание статистически значимое снижение отношения шансовчастоты встречаемости АГ в 4 раза и ИБС в 3 раза среди пациентов снарушениями водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар посравнению с пациентами, имевшими нормальный уровень натрия и калия припоступлении в стационар (соответственно: OR 0,25; 95% CI: 0,05–1,06; p < 0,05 иOR 0,35; 95% CI: 0,13–0,95; p < 0,05). Причем доверительный интервал для АГ споправкой максимального правдоподобия включает единицу, что означаетвозможность завышения достоверности при интерполировании полученныхрезультатов на популяцию российских пациентов.
Данные приводятся в таблице 4.50Таблица 4 — Сравнительная клинико-анамнестическая характеристикапациентов с учетом водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационарФакторы риска/коморбидныезаболеванияГруппа 0.0(N = 111)всепациентыМужской полГруппа 1.0(N = 74)группаводносолевогобаланса49; 44,14% 31; 42%Группа 2.0(N = 37)группаводносолевогодисбаланса18; 49%OR c 95% CI:(1.0 vs 2.0)встречаемостьP 2.0(1.0 vs2.0)тестФишераВозраст 65+ летАГ77; 69,37% 52; 70%100; 90,09% 70; 95%25; 68%30; 81%0,88 [0,35–2,29] 0,82850,25 [0,05–1,06] 0,03991,31 [0,55–3,13] 0,5466ИБС84; 75,68%ОИМ в анамнезе 72; 64,86%КМП08; 07,21%61; 82%52; 70%03; 04%23; 61%20; 54%05; 14%0,35 [0,13–0,95] 0,03310,50 [0,20–1,22] 0,09783,65 [0,66–24,94] 0,1142ФП или ТП78; 70,27%48; 65%30; 81%2,30 [0,84–7,09] 0,0842Анемия53; 47,75%33; 45%20; 54%1,46 [0,61–3,49] 0,4213ХБП95; 85,59%66; 89%29; 78%2,26 [0,67–7,67] 0,15500,55 [0,22–1,31] 0,16171,54 [0,21–9,65] 0,68410,89 [0,36–2,17] 0,836953; 47,75% 39; 53%14; 38%ОжирениеПредиабет07; 06,31% 04; 05%03; 08%СД 2, в том 41; 36,94% 28; 38%13; 35%числе:Инсулин22; 19,82% 16; 22%06; 16% 0,70 [0,20–2,24] 0,6171непотребный0,7912Инсулино19; 17,12% 12; 16%07; 19% 1,20 [0,36–3,73]потребныйПневмония16; 14,41% 10; 14%06; 16% 1,24 [0,34–4,17] 0,7766Хр.бронхит или21; 18,92% 13; 18%08; 22% 1,29 [0,42–3,81] 0,6153ХОБЛАстмы05; 04,51% 05; 07%abs0 [0,00–2,16]0,1672Аббревиатуры: АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезньсердца, КМП — дилатационная кардиомиопатия или некомпактный миокард,ОИМ — острый инфаркт миокарда, СД 2 — сахарный диабет 2-го типа, ФП илиТП — фибрилляция или трепетание предсердий, ХБП — хроническая болезньпочек, Хр.бронхит или ХОБЛ — хронический бронхит или хроническаяобструктивная болезнь легких, CI — доверительный интервал, OR — отношениешансов.51Годичная летальность при сопоставлении по нозологиям имеластатистически значимые отличия у пациентов с нарушениями водно-солевогогомеостаза, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК поNYHA, в сравнении с пациентами, имевшими нормальный уровень натрия икалия при поступлении в стационар.Отмечается статистически значимое возрастание отношения шансовгодичной летальности среди пациентов пожилого возраста (от 65 лет),госпитализированных с нарушением водно-солевого гомеостаза при поступлениив стационар, а именно в 5,77 раза по сравнению с пациентами, имевшими исходнонормальный сывороточный уровень натрия и калия (OR 5,77; 95% CI: 1,70–21,32;p < 0,01).При наличии нарушений водно-солевого гомеостаза при поступлениив стационар у пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСНIII–IV ФК по NYHA с коморбидной АГ и/или ХБП либо ИБС, отмечалосьстатистически значимое возрастание отношения шансов годичной летальности(OR 3,81; 95% CI: 1,18–12,85; p < 0,05 для АГ; OR 5,01; 95% CI: 1,59–16,75;p < 0,01 для ХБП; OR 4,17; 95% CI: 1,19–15,10; p < 0,05 для ИБС соответственно).В отношении инсулин независимого сахарного диабета 2-го типа можноотметить, что, несмотря на то, что значение р < 0,05, оно носит вероятностныйхарактер в силу того, что доверительный интервал довольно велик и включаетединицу.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
