Диссертация (1140838), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Tromp et al. (2017) [114] проанализировал данные2 890 пациентов, госпитализированных по поводу ОДХСН, среди которых 1 867пациентов из субкогорты исследования PROTECT (Patients Hospitalized with acuteheart failure and Volume Overload to Assess Treatment Effect on Congestion and RenalFuncTion) было верифицировано по валидационной когорте из 1 023 пациентовисследования COACH (Coordinating Study Evaluating Outcomes of Advisingand Counseling Failure), где гипо- и гиперкалиемия были выявлены в 6 и 9%случаев соответственно. Причем уровень сывороточного калия при поступлениипациентов в стационар ассоциировался с возрастанием относительного риска180-дневной летальности в 2,36 раза, по данным исследования PROTECT(HR 2,36; 95% CI: 1,07–5,23; p = 0,034), и трехлетней летальности в 3,57 раза, поданным исследования COACH (HR 3,57; 95% CI: 1,84–6,93; p < 0,001,).
Поданным многофакторного регрессионного анализа с поправкой на пол и возраст,статистическаязначимостьсохранялась и для180-дневнойлетальностив38исследовании PROTECT (HR 2,54; 95% CI: 1,13–5,70; p = 0,023), и для трехлетнейлетальности в исследовании COACH (HR 2,99; 95% CI: 1,52–5,86; p = 0,002).➢ В проспективном исследовании авторов К. Salah et al. (2015) [102] былпроведен анализ данных 754 пациентов.
Процентное снижение сывороточнойконцентрации калия более чем на 15% от исходных значений (либо его снижениеболее чем на 0,7 ммоль/л) являлось предиктором неблагоприятного прогноза упациентов,госпитализированныхпоповодуОДХСН,сувеличениемотносительного риска смерти в течение 180 дней в 2,9 раза (HR 2,89;95% CI: 1,87–4,48,р < 0,001иHR 2,85;95% CI: 1,82–4,48,р < 0,001соответственно) вне зависимости от исходного уровня калия и от его уровня привыписке пациентов из стационара. При этом наиболее выраженное снижениеплазменной концентрации калия отмечалось у пациентов с более выраженнойХСН, которые получали бóльшие дозы диуретиков (имеется в виду большийуровень предшественника натрийуретического пептида (NT-proBNP)).Многофакторный регрессионный анализ (с поправкой на возраст от 75 лет,сахарный диабет в анамнезе, периферические отеки, систолическое артериальноедавление < 115 мм рт. ст.
и ФВЛЖ < 25% при поступлении пациентов в стационар,а также с уровнем NT-proBNP, III–IV ФК по NYHA и рекомендованной терапиейпри выписке пациентов из стационара) показал, что снижение сывороточнойконцентрации калия более чем на 15% от исходных значений было статистическизначимым и независимым предиктором 180-дневной летальности (HR 2,06;95% CI: 1,14–3,73; p = 0,016).
Стоит отметить, что из данного исследования былиисключены пациенты с уровнем калия ниже 3 ммоль/л, а пациенты сгипокалиемией при поступлении в стационар (при сывороточном уровне калия< 3,5 ммоль/л) получали агрессивную парентеральную калиевую поддержку.Таким образом, имеющиеся в литературе данные о влиянии нарушенийводно-солевого гомеостаза на ближайший и на отдаленный прогноз у пациентов сХСНпротиворечивы,аданныепилотныхисследований,позволяющиеинтерполировать рекомендации зарубежных регистров на заведомо более тяжелыхроссийских пациентов, в русскоязычной литературе не представлены.39ГЛАВА 2.МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫНабор участников исследования проводился в кардиологическом итерапевтическом отделениях ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ с января 2015 года по февраль2016-го включительно. Все пациенты-участники исследования имели диагнозХСН в анамнезе и были госпитализированы в связи с нарастанием симптомовХСН и признаками задержки жидкости в организме.
Представлены данные 111пациентов-участников исследования (49 мужчин и 62 женщины, средний возраст71 год), госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA(из них 71 пациент был госпитализирован экстренно с IV ФК по NYHA).Исследование было «принято к сведению» локальным Комитетом по этикеФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (СеченовскийУниверситет). Работа была выполнена в соответствии с Национальнымстандартом Российской Федерации согласно ГОСТ «Надлежащая клиническаяпрактика» [9].
У всех пациентов-участников исследования перед включением висследование было получено письменное «Добровольное информированноесогласие пациента», в соответствии с требованиями Всемирной организацииздравоохранения (ВОЗ) и Хельсинской декларации Всемирной медицинскойассоциации (ВМА), принятой на 18-ой Генеральной ассамблее ВМА; Хельсинки,Финляндия, 1964, с дальнейшими принятыми изменениями.2.1. Дизайн исследованияПроспективное наблюдательное исследование состоит из двух этапов:госпитальногоипоследующегогодичногонаблюдения.Распределениепациентов по группам проводилось на первом этапе в первые дни госпитализациипоуровнюнатрияикалиявсывороткекрови.Всоответствиисостандартами, рекомендованными клинической лабораторией ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ40в 2015–2016 годах, референтным считался диапазон значений 135–148 ммоль/лдля натрия и 3,5–5,3 ммоль/л для калия.В основную группу (группа 2.0) включались пациенты с уровнем натрия икалия, выходящими за референтные значения, а пациенты-участники среферентными значениями включались в группу контроля (группа 1.0).Основная группа делилась на подгруппы: гипонатриемическую — 2.1,гипокалиемическую — 2.2 и гиперкалиемическую — 2.3.
Стоит отметить, чтопятеропациентовсгипернатриемиейприпоступлениивстационарпервоначально были включены в проводимое исследование, но в дальнейшембыли из него исключены в связи с присоединением данных за активнопротекающий онкологический процесс.2.2. Этапы проведения исследования1.На госпитальном этапе собирались данные о частоте встречаемостинарушений водно-солевого гомеостаза при поступлении пациентов в стационар,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA.Изучались ассоциации между нарушениями водно-солевого гомеостаза идемографическими,антропометрическимипредиктораминеблагоприятногопрогноза, амбулаторно принимаемой терапией, коморбидной патологией илабораторно-инструментальными маркерами.2.По итогам годичного наблюдения оценивалось влияние на отдаленныйгодичный прогноз нарушений водно-солевого гомеостаза, а также взаимосвязьмежду нарушениями водно-солевого гомеостаза при поступлении пациентов встационаринеблагоприятногодемографическими,прогноза,антропометрическимикоморбиднойпатологиейпредикторамиилабораторно-инструментальными маркерами у пациентов, госпитализированных в стационарпо поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA.412.3.
Критерии включения — не включения (исключения)Критериивключения:пациенты,достигшие18-летнеговозраста,подписавшие «Добровольное информированное согласие пациента», имевшиеверифицированный диагноз ХСН любой этиологии, госпитализированные поповоду декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA в ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ вдиапазоне с января 2015 года по февраль 2016-го.Критерии не включения: острая (de novo) сердечная недостаточность,острый коронарный синдром, тромбоэмболия крупных ветвей легочной артерии,пациенты с активным миокардитом и/или эндокардитом, а также пациенты,подвергавшиеся эндоваскулярному вмешательству на сердце и/или крупныхсосудах в течение последнего месяца, пациенты после операций на сердце и/иликрупных сосудах в течение последнего месяца.Кроме того, в исследование не включались пациенты с циррозом печени,регулярнополучающиепрограммныйгемодиализи/илидругиевидыпочечно-заместительной терапии, а также злоупотребляющие алкоголем, ведущиеасоциальный образ жизни, не понимающие целей и задач исследования ввидукогнитивных нарушений.Были учтены и исключены такие вторичные причины электролитныхсдвигов, как рвота, диарея и диабетический кетоацидоз.Критерииисключения:принежеланиипродолженияучастиявисследовании, появлении данных за активно протекающий онкологическийпроцесс, с прогрессированием ХБП, требующей присоединения программногогемодиализа и/или других видов почечно-заместительной терапии.422.4.
Методы обследования больныхНа госпитальном этапе исследования у пациентов-участников изучалисьанамнез жизни и история заболевания, проводился сбор антропометрическихданных (пол, возраст, рост, вес). Собирались данные о коморбидной патологии(верифицированнойдокументальнолибоподаннымлабораторно-инструментального обследования).Подробный список используемого в процессе работы оборудованияпредставлен в таблице 1.Таблица 1 — Список использованного в работе медицинского оборудованияПолучаемыеНазвание оборудования, компанияданныепроизводитель, модельБиохимия крови Система клинической химии компанииInstrumental laboratory S.p.A.
— Viale Monza338-20128, модель Ilab 650Коагулогические Коагулометр компании Instrumental laboratoryисследованияS.p.A. — Viale Monza 338-20128, модель ACLTOP 300 CTS версия 5.0.1Общий анализАвтоматический гематологический анализаторкровикомпании Nihon Kohden, модель МЕК-6410КОбщий анализМочевой анализатор компании StandardмочиDiagnostics модель UroMeter 720РентгенСистема цифровойрентгенографиисдистанционнымуправлениемкомпанииToshiba Medical Systems Corporation, модельRaffine DREX-RF 50СуточноеСистема холтеровского мониторирования ЭКГмониторирование компании Schiller, модель — 3-канальныйЭКГ по Холтеру Microvit MT-101/200, версия программногообеспечения 2.54ЭКГЭлектрокардиограф 3-канальный компанииSchiller, модель Cardiovit тип AT-101.Эхокардиография Эхокардиограф компании General Electric,модель VIVID 7 Pro/ExpertСтрана, годвыпускаИталия, 2005Италия, 2011Япония, 2012Корея, 2007Япония, 2012Швейцария,2007Швейцария,2012США, 2008432.5.Критерии постановки диагноза1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
