Диссертация (1140838), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Вэксперименте на животных была доказана причинно-следственная связь междудлительным магниевым голоданием и отрицательным инотропным эффектом безизменений частоты пульса [19].32Клиническирезистентности,гипомагниемияпроявляетдис- и гиперлипидемии,себянарастаниемспособствуяинсулино-прогрессированиюатеросклероза. Более того, ассоциируясь с повышением уровня внутриклеточногокальция, гипомагниемия опосредует повышение агрегации тромбоцитов, чтоприводит к возрастанию числа тромбозов и тромбоэмболий и ведет в конечномитоге к двукратному увеличению смертности от ХСН [5].У пациентов с ХСН и коморбидным сахарным диабетом 2-го типа былавыявлена обратная корреляция между плазменными концентрациями магния иэндотелина в противовес прямой зависимости между концентрациями магния инитратов (плазмы) крови [5]. Риск смерти от острого инфаркта миокарда былниже в группе с высоким уровнем магния в плазме крови (> 0,83 ммоль/л) посравнению с группой, имевшей уровень магния (< 0,75 ммоль/л) [19].1.9.
Данные регистров, посвященные вопросу о влияниисывороточного уровня натрия на прогноз у пациентов с хроническойсердечной недостаточностью➢ Приретроспективноманализеданных51 710пациентов,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН (включенных в PremierHospital Database, среди которых 25 855 пациентов имели гипонатриемию), былопоказано, что гипонатриемия ассоциировалась с увеличением затрат на лечение иуровнем30-дневнойрегоспитализациипотенциальную мишеньпациентовипредставляетсобойтерапевтического вмешательства для сокращениярасходов на здравоохранение [27].➢ По данным ретроспективного анализа OPTIME-CHF (Outcomes of aProspective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of Chronic Heart Failure),с 949 рандомизированными пациентами, госпитализированными по поводудекомпенсации ХСН, линейное моделирование (многофакторного регрессионногоанализа) показало, что уровень натрия остается сильным независимым33предиктором 60-дневной летальности для более низкого значения уровня натрияпри поступлении пациентов в стационар с возрастанием относительного риска в1,18 раза (HR 1,18; 95% CI: 1,03–1,36; р = 0,018 при снижении на каждые 3 мЭкв/лначиная от 144 мЭкв/л [76], что соответствует снижению на каждые 3 ммоль/лначиная от 144 ммоль/л [82]).➢ Мета-анализ 22 исследований (проведенный Meta-Analysis Global Groupin Chronic Heart Failure (MAGGIC) [101], включавший в себя в общей сложности14 766 пациентов c ХСН, из которых 11 029 пациентов имели сниженную ФВЛЖ,продемонстрировал, что гипонатриемия является сильным и независимымпредиктором летальности в течение трех лет после выписки пациентов с ХСН изстационара вне зависимости от ФВЛЖ.
Так, при проведении многофакторногорегрессионного анализа с поправкой на пол и возраст пациентов было выявленоувеличениеотносительногогипонатриемией(HR 1,69;рискалетальности95% CI: 1,50–1,91упациентовприссниженнойХСНиФВЛЖ,HR 1,40; 95% CI: 1,10–1,79 при сохранной ФВЛЖ), с линейным возрастаниемуровня общей летальности при сывороточной концентрации натрия < 140 ммоль/лпо сравнению с пациентами, имевшими уровень сывороточного натрия ≥ 140ммоль/л.➢ При анализе 4 670 пациентов, включенных в Italian Network on CongestiveHeart Failure (IN-CHF database), авторами S. Baldasseroni et al.
(2011) [34] былопоказано, что гипонатриемия является независимым предиктором годичнойлетальности. Причем более низкие значения уровня натрия при поступлениипациентов в стационар (ниже 143 мЭкв/л, что соответствует 143 ммоль/л [82])ассоциируютсясвозрастаниемотносительногорискалетальностивнезависимости от принимаемой терапии — ß-блокаторы или ингибиторы АПФ.➢ Немецкие авторы N.
Deubner et al. (2012) [46] опубликовали результатыпроспективного исследования с общим числом включенных пациентов 1 054 сХСН (анализу была доступна 1 000 пациентов), включенных в немецкую базуданных INH Registry (Wűrzburg Interdisciplinary Network for Heart Failure).Исследованиепоказало,чтораспространеннаяв17%случаев34гипо- и гипернатриемия ассоциируется с двукратным, независимым от возрастапациентов возрастанием относительного риска общей летальности по истечениипяти лет по сравнению с пациентами, имевшими нормальный уровень натриясыворотки крови (HR 2,10; 95% CI: 1,60–2,77, р < 0,001, с частотой встречаемости7,2% и HR 1,91; 95% CI: 1,49–2,45; p < 0,001, с частотой встречаемости 9,8% —длягипо- и гипернатриемиисоответственно).Средиплюсовданногоисследования хочется отметить, что острая сердечная недостаточность de novoбыла единственным критерием исключения.Кроме того, по результатам многофакторного регрессионного анализагипонатриемия независимо ассоциировалась с большим ФК по NYHA, большимуровнем мочевины и с возрастанием потребности в тиазидных и петлевыхдиуретиках, при этом отмечались меньшие цифры систолического артериальногодавления и уровня гематокрита.
К тому же гипернатриемия независимоассоциировалась с приемом петлевых диуретиков, большим уровнем мочевойкислоты и экстренностью поступления пациентов в стационар.➢ Японские авторы H. Kusaka et al. (2016) [79] сообщают, что в их70-месячном исследовании приняло участие 405 пациентов с ХСН II-III ФК поNYHA (в период компенсации гемодинамики и с сохранной ФВЛЖ). По данныммногофакторного регрессионного анализа, у пациентов с гипонатриемиейотмечаласьстатистическизначимаякорреляциясбольшимчисломассоциированных с ХСН событий, таких как сердечно-сосудистая смерть илигоспитализация по поводу декомпенсации ХСН (HR 2,41; 95% CI: 1,05–5,51;p = 0,04). В то же время при уровне натрия < 140 ммоль/л отмечалосьстатистически значимое возрастание числа ассоциированных с ХСН событий посравнению с пациентами, имевшими уровень натрия ≥ 140 ммоль/л (HR 1,77;95% CI: 1,09–2,88; p = 0,02).➢ Однако, по данным американских авторов A.
DeWolfe et al. (2010) [48], впроспективном 40-месячном наблюдательном исследовании с большой долейвключенных в него афроамериканцев (40,5% от общего числа 364 пациентов сХСН и ФВЛЖ ниже 40%) многофакторный регрессионный анализ показал, что35встречавшаяся в 13% случаев гипонатриемия не является независимымпредиктором общей летальности (HR 1,41; 95% CI: 0,65–3,07; р = 0,37).1.10.Данные регистров, посвященные вопросу о влияниисывороточного уровня калия на прогноз у пациентов с хроническойсердечной недостаточностью➢ Порезультатамдатскогопопуляционногоисследованиякогортыпациентов (n = 31 649) с ХСН, гиперкалиемия (> 5,0 ммоль/л) ассоциировалась сбóльшим возрастом и ХБП, с частотой распространенности 39% (в течениесреднего периода наблюдения 2,2 лет, что соответствует 125 пациентам на 1000человеко-лет) [113]. У пациентов с застойной ХСН была по крайней мере однаэкстренная госпитализация в 53% случаев за шесть месяцев до эпизодагиперкалиемии, причем после эпизода гиперкалиемии в течение шести месяцевэкстренная госпитализация наблюдалась уже у 74% пациентов (RR 1,41;95% CI: 1,38–1,44).
По данным многофакторного регрессионного анализа,гиперкалиемия ассоциировалась с увеличением относительного риска экстреннойгоспитализации и летальности в три раза (HR 2,75; CI: 2,65–2,85; HR 3,39;CI: 3,19–3,61) по сравнению с пациентами ХСН без эпизода гиперкалиемии.➢ Однако американские авторы M.I. Ahmed et al. (2010) [24] были другогомнения о референтном диапазоне при анализе данных 5 656 пациентов изисследования DIG trial с ХСН, в том числе 567 пациентов с «мягкойгиперкалиемией»: 5,0–5,5 мЭкв/л (это соответствует 5,0–5,5 ммоль/л [82]). По ихданным, гиперкалиемия ассоциируется с возрастанием относительного рискалетальности на 33 и 16% при проведениимоно- и многофакторногорегрессионного анализа соответственно с медианой периода наблюдения38 месяцев (соответственно HR 1,33; 95% CI: 1,15–1,52; p < 0,0001 и HR 1,16;95% CI: 1,01–1,34; p = 0,04).36➢ По данным Датского национального реестра [25], с числом включенныхпациентов с ХСН 19 549 и периодом наблюдения 90 дней гипокалиемиясопровождалась возрастанием относительного риска общей летальности в3,16 раза (HR 3,16; CI: 2,43–4,11; p < 0,01); гиперкалиемия — в 1,60 раза(HR 1,60; CI: 1,29–1,97; р < 0,01, для калия в диапазоне 5,1–5,5 ммоль/л) и в 3,31раза (HR 3,31; CI: 2,61–4,20; р < 0,01, для калия в диапазоне 5,6–7,4 ммоль/л)по сравнению с пациентами, референтный диапазон калия которых составлял4,2–4,4 ммоль/л.➢ Коллектив авторов M.
Legrand et al. (2018) [84] проанализировали данные15 954 пациентов из исследования GREAT (Global Research on Acute ConditionsTeam), госпитализированных по поводу острой сердечной недостаточности, ипоказали, что относительный риск 90-дневной летальности возрастал на 22 и 46%для гипо- и гиперкалиемии соответственно (HR 1,22; CI: 1,06–1,40 и HR 1,46;CI: 1,34–1,58) по сравнению с пациентами с нормальным уровенем калиясыворотки крови (3,5–4,5 ммоль/л). При этом многофакторная регрессионнаямодель показала увеличение относительного риска 90-дневной летальности на 3%при повышении уровня калия выше на каждые 0,1 ммоль/л выше 4,5 ммоль/л(HR 1,03; CI: 1,02–1,04).➢ Израильские авторы S. Hoss et al. (2016) [68] на большой когорте 6 073пациентов с ХСН со средней продолжительностью наблюдения 576 днейпоказали, что гипокалиемия ассоциируется с наихудшей выживаемостьюпациентов(HR 2,62;95% CI: 1,84–3,75;p < 0,001).Припроведениимногофакторного регрессионного анализа, в том числе с уровнем сывороточногонатрия (HR 0,96; 95% CI: 0,94–0,97; p = 0,001), наиболее благоприятным былнормальновысокийуровеньсывороточногокалия(5,0–5,5 ммоль/л)состатистически значимым снижением летальности (HR 0,79; 95% CI: 0,65–0,96;p = 0,02) по сравнению с пациентами с референтным уровнем сывороточногокалия (3,5–5,5 ммоль/л).➢ Израильские авторы A.
Younis et al. (2017) [122] при анализе 4 031пациента, включенного в Heart Failure Survey in Israel (EFSIS), сообщают о 6–11%37частоты встречаемости гиперкалиемии (при уровне калия соответственно> 5,5 мЭкв/л и в диапазоне от 5,0 до 5,5 мЭкв/л включительно, что соответствует> 5,5 ммоль/л и от 5,0 до 5,5 ммоль/л включительно [82]). Годичная идесятилетняялетальностьвзависимостиотуровнякалиясоставляласоответственно 40 и 92% случаев для пациентов с уровнем калия выше5,5 мЭкв/л; для пациентов с уровнем калия находящимся одновременно вдиапазоне значений от 5,0 до 5,5 мЭкв/л включительно — годичная идесятилетняя летальность составляла 34 и 88% соответственно.Многофакторный регрессионный анализ показал независимое увеличениериска годичной и десятилетней летальности в 1,51 и 1,31 раза соответственно(HR 1,51; 95% CI: 1,04–2,20 и HR 1,31; 95% CI: 1,04–1,66) для пациентов суровнем калия выше 5,5 мЭкв/л в отличие от пациентов с уровнем калия,находящимся одновременно в диапазоне значений от 5,0 до 5,5 мЭкв/лвключительно,имевшихрискгодичнойидесятилетнейлетальностисопоставимый с пациентами, имевшими уровень калия ниже 5,0 мЭкв/л (считалсяреферентным).➢ Коллектив авторов J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
