Диссертация (1140838), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В целом ряде исследований была показана U-образнаязависимость между уровнем смертности и концентрацией гликированногогемоглобина у пациентов с ХСН при коморбидном сахарном диабете [18].Пациенты с застойной ХСН и коморбидным сахарным диабетом имеюттенденцию к гиперкалиемии уже на ранних стадиях почечной недостаточностивследствиеразвитиявторичногогипоальдостеронизмаиз-заугнетенияРААС [108].Среди патогенетических механизмов прогрессирования ХСН, отягощеннойкоморбидным сахарным диабетом 2-го типа, принято выделять диабетическуюнефропатию, эндотелиальную дисфункцию, гиперпродукцию провоспалительныхцитокинов,нарушениясистемыгемостаза,атакжекардиоваскулярнуюавтономную нейропатию, при которой отмечается характерная совокупностьбиохимическихиморфофункциональныхизмененийвмиокарде,ассоциирующихся с нарушением как диастолических процессов, так и соснижением сократимости миокарда [18].После эпизода ОДХСН у пациентов, достигших целевого уровня в снижениигликированного гемоглобина, реже отмечалось прогрессирование ХСН, а именнов 32% случаев, а при недостижении целевого значения — в 57% случаев [18].Однако ни уровень глюкозы, ни общего холестерина не ассоциировались с ростомчисла госпитализаций по поводу ОДХСН [13].Анемия.
Частота выявления анемии увеличивается вместе с увеличениемФК по NYHA [10]. Стоит отметить, что широко распространенная коморбиднаяанемия у пациентов с ХСН является скорее маркером более старшего возраста иболее тяжелого состояния, чем независимым предиктором неблагоприятногопрогноза [115].Так, сохраняющаяся во времени анемия ассоциировалась со статистическизначимымвозрастаниемотносительногорискаобщейсмертностии/илирегоспитализации в 1,6 раза — по результатам анализа данных 4 433 пациентов сХСН из регистра ATTEND (Acute Decompensated Heart Failure Syndromes), средикоторых 2 416 имели сниженную фракцию выброса [70].21Дляроссийскихпациентоввотношениианемиикакпредикторарегоспитализации по поводу ОДХСН имеются противоречивые данные.
По однимданным, отмечалась корреляционная зависимость между анемией и возрастаниемриска регоспитализации в 2,1 раза у пациентов, госпитализированных по поводудекомпенсации ХСН [7], а по другим, существование подобной зависимости неподтверждалось [13].1.3. Летальность при декомпенсации хронической сердечнойнедостаточностиГоспитальная летальность пациентов, госпитализированных по поводудекомпенсации ХСН, остается на сравнительно низком уровне — 3,8%, поданным многоцентровых регистров, таких как ADHERE (Acute DecompensatedHeart Failure National Registry) [22] и OPTIMIZE-HF (Organized Program toInitiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure) [23],достигая 6,7–7,7% по данным EHFS II [92] и ATTEND соответственно [105].В России госпитальная и годичная летальность пациентов с ОДХСН, поданным исследования ОРАКУЛ-РФ, составляет 9 и 43% соответственно [3], чтонесколько превышает данные выше упомянутых регистров.
Смерть зачастуюнаступает в течение первых суток с момента госпитализации (у 36%пациентов) [8]. Краткосрочный период, следующий за выпиской из стационарапосле госпитализации по поводу ХСН, был назван наиболее «уязвимымпериодом» по числу летальных исходов [62]. В период первых 30 дней послевыписки из стационара происходит до 18% декомпенсаций ХСН [3]. Частотадостиженияфиксированныхконечныхточек(смертьилиповторнаягоспитализация по поводу ОДХСН) в течение первых шести месяцев послепервого эпизода ОДХСН достигает 50% [12].22Если же говорить об отдаленном прогнозе, то пятилетняя выживаемостьпациентов с застойной ХСН, по данным Фремингемского исследования,составляет лишь 25% для мужчин и 38% для женщин [67].По данным исследований, входящих в многоцентровое эпидемиологическоеисследование ОРАКУЛ-РФ, общая смертность для пациентов после выписки изстационара составляет 13% к концу месяца наблюдения, достигая 43% к концугода после выписки пациентов из стационара [3].1.4.
Патогенез декомпенсации хронической сердечнойнедостаточностиПатогенетическая цепь при декомпенсации ХСН связывается из такихпрочных звеньев, как несостоятельность миокарда и нейрогормональныйдисбаланс [13]. Последний складывается из повышения активности СНС [12; 66]и РААС, прогрессирования системного воспаления и оксидантного стресса [12](проявляющегося повышением активности цитокинов, в первую очередь, факторанекроза опухоли-а) [15]. Хроническая симпатическая активация ß-рецепторов инакоплениекатехоламиновыхметаболитовведеткмитохондриально-опосредованному повреждению и каскадам гибели клеток вследствие ихповреждения активными формами кислорода, что справедливо как для пациентовс ХСН, так и в доклинических моделях заболевания, где в обоих случаяхотмечается усиление продукции активных форм кислорода [38].
Этот процесс,идущий одновременно в миокарде, почках, печени и других органах, неизбежноведет к повреждению и гибели клеток этих органов и в результате —к дальнейшему снижению их функций [12].Исходно патофизиология ХСН движется по пути от первичной редукциисердечного выброса к последующему снижению артериального давлениязаполнения с активацией СНС.
Процесс индуцирует периферическую и почечнуювазоконстрикцию,обусловливающуюснижениескоростиклубочковой23фильтрации (СКФ), что вкупе с уже сниженным артериальным давлениемзаполнения ведет к вторичной активации РААС [54]. Активация РААС даетувеличениесекрецииальдостерона,обеспечиваятемсамымдолжноеперфузионное давление в тканях за счет усиленной реабсорбции натрия [54; 102]и воды [102] проксимальными трубочками нефрона.Альдостерон продуцируется корковым веществом надпочечников в ответ нанизкое давление заполнения либо на снижение объема циркулирующейкрови [102].
Результатом гиперпродукции альдостерона оказывается сразунесколько вредоносных эффектов на сердечно-сосудистую систему, а именногипертрофия [80], гибель кардиомиоцитов, фиброзирование миокарда [80; 102] исердечная кахексия [102]. В дистальных трубочках нефронов альдостеронстимулирует замену сберегаемого натрия на калий, обеспечивая при этомвыведение последнего [117].
Более высокий уровень альдостерона способствуетснижению плазменного уровня калия [102], однако в исследовании EVEREST(Efficacy of vasopressin antagonism in heart failure outcome study with tolvaptan) этоне было подтверждено, а значит, более высокому уровню альдостеронапарадоксально соответствовал более высокий уровень калия [61; 73; 102].
Здесьстоит отметить, что, несмотря на то, что добавление (в терапию) калиястимулирует секрецию альдостерона, в дальнейшем, по мнению авторовK. Salah et al. (2015), это окажется оправданным за счет присоединения и развитиямеханизма потери калия и стимуляции продукции альдостерона за времягоспитализации по поводу ОДХСН [102].Еще одним важным механизмом регуляции артериального давления приХСН является секреция аргинин-вазопрессина (известного как антидиуретическийгормон(АДГ)).гипофиза идетСтимуляцияв ответвысвобожденияна активациюгормонаиззаднейдолибарорецепторов, реагирующих наснижение артериального давления заполнения [21; 46; 54]. Для запуска этогомеханизма достаточным может оказаться снижение среднего артериальногодавления на 5–7% или же уменьшение эффективного объема артериальногокровообращенияна8–10%[21].ПовышениеуровняАДГведетк24миокардиальному фиброзу, гипертрофии и вазоконстрикции [94], а также кувеличениюреабсорбциисвободнойводывсобирательныхтрубочкахнефронов [21], несмотря на уже имеющуюся перегрузку сердца объемомциркулирующей крови в виде растяжения ткани предсердий и низкой плазменнойосмоляльности [54].Клинические эффекты высвобождения АДГ — это жажда и увеличениепотребления воды [21].
Ангиотензин II также вносит свою лепту, стимулируямозговой «центр жажды» и способствуя высвобождению АДГ [54], что можеттакже способствовать и разведению хлоридов в сыворотке крови [65].Обратный процесс подавления активности РААС запускается под действиемнатрийуретических гормонов, выделяемых кардиомиоцитами при перегрузкеобъемом циркулирующей крови. В физиологических условиях одновременноеповышениесекрециипредсердныхпептидовиренинаисключаетсяразнонаправленностью их действия.
Однако при ХСН отмечается повышеннаяактивность сразу обеих систем, а парадоксальный на первый взгляд феноменобъясняется тем, что при снижении ФВЛЖ активируется одновременно и системанатрийуретических пептидов и РААС, что приводит не только к развитиютранзиторной дисфункции почек, но и к повреждению почечной паренхимы кактаковой [1].Между тем экспериментальные данные свидетельствуют о том, чтомеханизмы, лежащие в основе регуляции АДГ, с одной стороны, и СНС и/илиРААС — с другой, могут быть различными по своей сути у пациентов с ХСН [46].Так, эндотелины (пептиды, синтезируемые эндотелием сердца и почек) оказываютдозозависимый эффект на почечную экскрецию натрия и свободной воды, обладаяв больших дозах антидиуретическим и антинатрийуретическим эффектом за счетснижения СКФ и почечного кровотока из-за констрикции почечной артерии. В тоже время низкие дозы эндотелина или эндогенно синтезированный эндотелин-1,напротив, снижают реабсорбцию натрия и воды [31].251.5.
Водно-солевой гомеостаз у пациентов с хронической сердечнойнедостаточностьюЭлектролитный дисбаланс широко распространен среди пациентов сзастойной ХСН [66; 116] и представляет собой потенциально фатальныелабораторно определяемые маркеры [86; 106].При застойной ХСН нарушения водно-солевого гомеостаза не толькоотражают тяжесть состояния, но и обусловливают неблагоприятный прогноз,проявляясь при этом чаще всего в виде гипонатриемии, гипокалиемии игипомагниемии [116].Этоможетбытьсвязаноспатофизиологическимиизменениями, наблюдаемыми при ХСН, что приводит к нейрогуморальнойактивации за счет стимуляции РААС как осложнение диуретической терапии либотерапии сердечными гликозидами или ингибиторами ангиотензин превращающегофермента (АПФ) [106].
Здесь стоит упомянуть о ятрогении, так как есть данныеоб опосредованной петлевыми диуретиками гипонатриемии, гипокалиемии игипомагниемии [102; 106].В дополнение к сказанному активность ренина подавляется сывороточнымуровнем хлоридов. Более низкий базовый уровень сывороточной концентрациихлоридов ассоциируется с более низким ответом на диуретическую терапию [63].Петлевые диуретики ассоциируются с компенсаторным увеличением уровняальдостерона, который опосредует повышение экскреции калия и магния, чтоведет сначала к появлению гипомагниемии и уже затем к гипокалиемии [102].Патогенетическиводно-электролитныйгомеостазнаходитсяглавнымобразом под контролем почечной регуляции, являющейся наиболее уязвимымместом натрий-калиевого гомеостаза [102].
Причем наиболее важным звеноммеханизма оказывается натрий-калиевый насос — мембраноспецифичныйфермент(натрий-калиеваяаденозинтрифосфатаза(АТФ-аза)),активнотранспортирующая ионы калия внутрь клеток, а натрий — во внеклеточнуюжидкость, в зависимости от концентрации ионов натрия [102], в соотношении26натрий / калий как 3/2 (приводится для альвеолярно капиллярных клеток) [31].Кроме того, активность фермента натрий-калиевой АТФ-азы находится подвлиянием инсулина и адреналина [102]. У пациентов с ХСН также была отмеченаотрицательная корреляция между сывороточным уровнем калия и плазменнойактивностью ренина, как и норадреналина плазмы крови [116].1.6.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
