Диссертация (1140838), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Научные результаты,обобщенные в диссертационной работе, получены автором самостоятельно накафедре факультетской терапии №1 лечебного факультета Федеральногогосударственногоавтономногообразовательногоучреждениявысшегообразования Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет) (ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет)).Автор принимала непосредственное участие в определении целеполагания иразработке дизайна исследования, статистической обработке данных и наконец ванализе и интерпретации результатов исследования. В работе над задачамиисследования лично автором были собраны и проанализированы данныеанамнеза,результатыфизикальногоилабораторно-инструментального13обследования больных с целью верификации диагноза, выявления этиологическихпричин ХСН и факторов, способствовавших декомпенсации. Проанализированы иинтерпретированыданныеогодичнойлетальностипациентов,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН, с целью стратификациирисков, с учетом влияния водно-солевого гомеостаза при поступлении пациентоввстационарнаотдаленныйгодичныйпрогноз.Исследовановлияниесывороточных концентраций натрия и калия на отдаленный годичный прогноз упациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН.Выводы исследования научно обоснованы, достоверность полученныхрезультатов подтверждена проведенным статистическим анализом.
Первичнаядокументацияпроверенаисоответствуетматериалам,включеннымвдиссертацию.Апробация работыРезультаты диссертационной работы были доложены и обсуждены на совместном заседании кафедр в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. СеченоваМинздраваРоссии(СеченовскийУниверситет):кафедрыфакультетскойтерапии №1 лечебного факультета; кафедры профилактической и неотложнойкардиологии лечебного факультета; кафедры медико-социальной экспертизы,неотложнойиполиклиническойтерапииИнститутапрофессиональногообразования при ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова МинздраваРоссии(СеченовскийУниверситет)вприсутствиисотрудниковвышеперечисленных кафедр. Заседание состоялось 15 июня 2018 года (протокол №15).14Внедрение результатов работыРезультаты работы были внедрены в повседневную клиническую практикукардиологического и терапевтического отделений Государственного бюджетногоучрежденияздравоохранения«Городскаяклиническаябольница№24Департамента здравоохранения г.
Москвы» (ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ) и Клиникифакультетской терапии имени В. Н. Виноградова Университетской клиническойбольницы №1 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России(Сеченовский Университет).Соответствие паспорту специальностиНаучныеположениядиссертациисоответствуютформуленаучнойспециальности 14.01.05 — Кардиология. Результаты проведенной работысоответствуют «области исследований» специальности, а именно — пунктампаспорта кардиологии 4, 14, 15.ПубликацииПо теме диссертации опубликованы четыре научные статьи в изданиях,включенных в Перечень рецензируемых научных изданий, где публикуютсяосновные результаты диссертации на соискание ученой степени кандидата наук.
Вдвух печатных работах были изложены результаты диссертационной работы. Однаклиническая статья входит в индексируемую базу данных Scopus.15Структура и объем работыРабота изложена на 128 страницах машинописного текста. Диссертацияиллюстрирована 20 таблицами (19 оригинальных, из них 17 содержат результатыданного исследования) и 10 оригинальных рисунков автора. Диссертация состоитиз разделов: Введения, основного текста, разделенного на главы «Обзорлитературы», «Материал и методы», «Результаты исследования», «Обсуждениерезультатов» и Заключения. Список литературы включает 124 источника, из них21 на русском языке.БлагодарностьВыражаю благодарность в адрес коллектива кафедры факультетскойтерапии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.
И.М. СеченоваМинздрава России (Сеченовский Университет); рецензенту — профессорукафедры медико-социальной экспертизы, неотложной и поликлинической терапииИнститута профессионального образования М.В. Мельник за конструктивнуюкритику и ценные замечания по диссертационной работе.Особая признательность администрации ГБУЗ ГКБ №24 ДЗМ и коллективуврачей кардиологического и смежных с ним отделений за ценные советы итворческий подход, так пригодившиеся мне в процессе подготовки моейрукописи.16ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Декомпенсация хронической сердечной недостаточностиЗастойная ХСН является проявлением различных форм кардиальной [59; 72]и коморбидной внесердечной патологии [59], проявляется как неспособностьмиокардаперекачиватьдостаточноеколичествокровидляобеспеченияпотребности организма в кислороде [72].
Иначе говоря, ХСН — это клиническоесостояние задержки жидкости одновременно во внеклеточном и внутриклеточномпространстве [94].ЗастойнаяХСНявляетсяширокораспространенным[54; 72],инвалидизирующим и растущим по числу встречаемости заболеванием [54] нетолько для России, но и для стран Европы и США [102]. В СШАраспространенность ХСН, по разным данным, составляет от 5,0 [110] до 5,8 [59]млн человек, а затраты на их лечение превышают 16 млрд долл. в год [99]. ВРоссии более 7 млн человек имеют ХСН, что соответствует затратам в 118 млрдруб.
в год [15].Острую декомпенсацию ХСН (ОДХСН) принято считать клиническимсиндромом, возникающим вследствие прогрессирования длительно текущейсердечно-сосудистой патологии [12]. В механизм декомпенсации патогенетическивовлеченомногофакторов[112].Клиническаякартинапроявляетсебяжизнеугрожающим состоянием с постепенным [61] или резким началом, снарастанием симптомов и проявлений ХСН [61; 112] таких как одышка, ортопноэ,отеки [14], никтурия, кашель [72], слабость и чувство тревоги [14], частотребующих незамедлительной медицинской помощи [61; 112; 118].Распространенность декомпенсации ХСН среди населения европейскихстран варьируется от 0,4 до 2% [12], причем декомпенсация ХСН являетсяведущей причиной госпитализации для пациентов старшей возрастной группы(от 65 лет) [112; 121].
Для США приводятся данные о числе госпитализаций17свыше миллиона пациентов по поводу острой сердечной недостаточностиежегодно [47] и более 25% всех сердечно-сосудистых госпитализаций [45]. Поданным регистра EHFS II (EuroHeart Failure Survey II), число госпитализаций поповоду ОДХСН составляет 65% случаев [92].Однако для российских пациентов эти данные скорее ориентировочные, таккакинтерполированиеданныхиностранныхисследованийсчитаетсянедопустимым ввиду бόльшей тяжести российских пациентов [2]. В Россииуровень госпитализаций по поводу ОДХСН составляет 4,9% от общего числагоспитализаций [2], достигая 20% среди пациентов старшей возрастной группы(от 65 лет) [12].
Если говорить о профильных стационарах, имеющих в своемсоставе кардиологические отделения, то госпитализация по причине ОДХСНимела место в половине случаев [12].По данным исследований, входящих в многоцентровое эпидемиологическоеисследование ОРАКУЛ-РФ (Первое ОткРытое исследование синдромА остройдеКомпенсации сердечной недостаточности и сопУтствующих забоЛеваний вРоссийской Федерации), число регоспитализаций по поводу ОДХСН составляет63% к концу года наблюдения [3].Этиологически ОДХСН может быть обусловлена как кардиальным, так иэкстракардиальным(напримерпочечным)повреждением,возникающимвследствие повышенного венозного давления, и чаще всего проявляетсяпостепенным прогрессированием застойных явлений с увеличением давлениязаполнения левого желудочка, а не со снижением сердечного выброса.
В своюочередь увеличенное давление заполнения левого желудочка способствуетпрогрессированию ХСН за счет субэндокардиальной ишемии и/или поврежденияклеток миокарда [59].Кардиальные причины регоспитализации пациентов с ХСН отмечались в49,8% случаев — по результатам многонационального анализа когорт пациентовиз исследования Healthcare Cost и одной из крупнейших в США базы данныхUtilization Project's National Readmission Database (NRD), при поддержке Agencyfor Healthcare Research and Quality (американского Агентства исследований и18оценки качества медицинского обслуживания — ведомство Министерстваздравоохранения и социальных услуг США, занимающееся исследованиемкачества медицинских услуг, их стоимости, безопасности для пациентови др.) [29].
Кроме того, развитие фибрилляции предсердий (ФП) зачастуюприводит к ухудшению состояния больных с ХСН, что также может статьпричиной ее декомпенсации [15; 39].Однаковрядуфакторов,провоцирующихдекомпенсациюХСН,превалируют экстракардиальные причины [2]. В России в каждом четвертомслучае ОДХСН развивалась на фоне острой респираторной инфекции [13] (в томчислеивнебольничнойклиматогеографическихклиматом [13].Попневмонииособенностейданным[2]),чтоРоссиинемаловажносисследованияеёсучетомумеренно-холоднымОРАКУЛ-РФ,отмечалосьпрогрессирование числа встречаемости хронической болезни почек (ХБП),цирроза печени, анемии и других коморбидных заболеваний среди пациентов,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН [2].По результатаммногоцентрового исследованияРЭТРО-СН(РегистрЭноксапарина по профилактике венозных ТРОмбоэмболических осложнений приСердечнойНедостаточности)сопутствующихбылокоморбидныхустановлено,чтозаболеванийраспространенностьсредипациентов,госпитализированных по поводу ОДХСН, распределяется следующим образом:a) на первом месте по частоте встречаемости — артериальная гипертензия(АГ) у 91% пациентов [11];b) на втором месте — ФП у 50% пациентов (другие нарушения ритма сердцау 30% пациентов) [11];c) натретьемместе—инфарктмиокардау49%пациентовипериферический атеросклероз у 37% пациентов (последнее не удивительно, еслиучесть, что гиперхолестеринемия встречалась у 69% таких больных) [11];d) среди более редких коморбидных заболеваний в РЭТРО-СН отмечалисьсахарный диабет 2-го типа в 27% случаев и хроническая обструктивная болезньлегких (ХОБЛ) в 25% случаев; за ними идут пороки сердца у 16% пациентов,19вторичные тромбоэмболические осложнения у 14% пациентов и остроенарушение мозгового кровообращения в анамнезе у 13% пациентов [11].1.2.
Коморбидная патология при хронической сердечнойнедостаточностиУ пациентов с ХБП, не получающих программный гемодиализ, отмечаласьU-образная зависимость между уровнем натрия сыворотки крови и прогнозом. Поданным американского когортного исследования пациентов с ХБП, низкий ивысокий уровни натрия сыворотки крови ассоциируются с неблагоприятнымпрогнозом вне зависимости от наличия или отсутствия ХСН (число включенныхпациентов, не получающих программный гемодиализ, с медианой наблюдения5,5 лет — 655 493; из них 15% (95 951 человек) имели застойную ХСН) [78].Снижение функции почек и гиперурикемия ассоциируются с ростом числагоспитализаций по поводу ОДХСН [13], а колебания уровня сывороточногокреатинина могут повлиять на выбор диуретического препарата либо ингибиторовРААС [55].Остроепочечноеповреждениеобусловливаеткаждуютретьюгоспитализацию пациентов с ОДХСН, ассоциируясь при этом с большимисроками пребывания в стационаре и уровнем финансовых затрат [55].Распространенность коморбидной ХБП у пациентов с ХСН варьируется, поразным данным, от 25 до 60%; при наличии почечной недостаточности на фонесниженной систолической функции левого желудочка риск смерти возрастает в3,8 раза, при неизменной систолической функции — в 2,9 раза [16].Имеются также данные о том, что низкий диуретический ответ у пациентов,госпитализированных по поводу ОДХСН, является сильным и независимымпредиктором более выраженной одышки, 60-дневной регоспитализации послепоступления в стационар и сердечно-сосудистой летальности [118].20Сахарный диабет.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
