Диссертация (1140838), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Причем снижением почечной функции в упомянутом исследованиисчиталось повышение уровня креатинина более чем на 0,3 мг/дл (чтосоответствует 26,5 ммоль/л [82]) в комбинации с одновременным его повышениемболее чем на 25% от исходного уровня за время госпитализации [102].При анализе 358 пациентов, госпитализированных по поводу остройсердечной недостаточности, из рандомизированного исследования ROSE-AHF(Renal Optimization Strategies Evaluation in Acute Heart Failure trial) [63] еще разбыло подчеркнуто, что персистирующий во времени электролитный дисбаланс (вчастности, хлоридов) может влиять на прогноз, в том числе и за счет низкой80эффективности петлевых диуретиков.
Однако есть мнение, что колебаниясывороточного уровня хлоридов скорее ассоциируются с проявлениями застоя,чем с клиническими исходами.В отношении гипонатриемии при сывороточном уровне натрия < 140ммоль/л была ниже СКФ, выше сывороточный уровень калия и уровеньнатрийуретического пептида. Отмечались численное преобладание мужчин,значительно более частая ФП, большее число регоспитализаций по поводу ХСН ванамнезе и больший класс по NYHA. При этом зафиксирована бóльшаяпотребность в петлевых диуретиках, антагонистах альдостерона и ß-блокаторов,по сравнению с пациентами, имевшими уровень натрия ≥ 140 ммоль/л [79].Матрица диаграмм рассеяния сывороточного уровня натрия, калия и СКФ, атакже альбуминурии приводится на рисунке 3.Рисунок 3 — Матрица диаграмм рассеяния для сывороточного уровняСКФ, калия и натрия, а также альбуминурии у пациентов,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA81Однако влияние нарушений водно-солевого гомеостаза на отдаленныйпрогноздляроссийскихпациентов,госпитализированныхпоповодудекомпенсации ХСН, еще недостаточно изучено.4.4.Структура факторов риска развития и прогрессированияхронической сердечной недостаточности с учетом нарушенийводно-солевого гомеостазаБез сомнения, нарушения водно-солевого гомеостаза при поступлении встационарзанимаютсвоюнишусредифактороврискаразвитияипрогрессирования ХСН.
Среди так называемых необратимых факторов риска упациентов с декомпенсацией ХСН стоит отметить чувствительность к гендернымразличиям пациентов за счет суммарного влияния различных по своей сутифакторов риска [44], сопутствующих заболеваний, выраженности симптомов,ответа на проводимую терапию и отсроченных исходов [90].По результатам анализа данных исследования PROTECT [90] с общимчислом включенных пациентов, госпитализированных по поводу ОДХСН 2 033,было установлено, что женщины (n = 669, что соответствует 33%) имеют схожийклинический портрет с мужчинами, однако для них более характерновыслушивание влажных хрипов, ортопноэ и снижение функции почек состатистически значимым удлинением сроков госпитализации.По данным многофакторного анализа с общим числом 2 212 пациентов (изних 998 женщин, что соответствует 45%), госпитализированных по поводузастойной ХСН из исследования EFSIS [77], мужчины имеют тенденцию к болееотсроченной смерти с возрастанием риска в 1,25 раза (HR 1,25; 95% CI: 1,09–1,43;p < 0,001) в течение первых шести месяцев.В настоящей работе тройку лидеров среди прочих других факторов рискаразвития и прогрессирования ХСН составляют пожилой возраст больных, IV ФКпо NYHA и мужской пол пациентов.
Структура факторов риска развития и82прогрессированияХСНупациентов,госпитализированныхпоповодудекомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA, представлена на рисунке 4.Рисунок 4 — Диаграмма структуры частоты встречаемости факторов рискаразвития и прогрессирования ХСН у пациентов, госпитализированных поповоду декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHAК сожалению, исследование вопроса об электролитных сдвигах при ОДХСНв отечественной литературе практически не представлены, что затрудняетинтерполирование имеющихся данных зарубежных протоколов на российскихпациентов.В зарубежной литературе приводятся разносторонние данные о влиянии напрогноз генетики, образа жизни и общего физического состояния пациентов.
Так,в противостоянии генетики и образа жизни именно образ жизни являетсянезависимым предиктором, а потому и более «тяжеловесным», согласно данным,полученным по результатам анализа проспективных когорт пациентов висследованиях Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC, n = 7 814), Women'sGenome Health Study (WGHS, n = 21 222), Malmö Diet and Cancer Study (MDCS,n = 22 389) и еще 4 260 пациентов из кросс-секционного исследования BiolmageStudy [74].83При этом стоит отметить, что наличие однонуклеотидного неблагоприятногополиморфизма нивелировалось ведением благоприятного образа жизни, ставятаких пациентов по риску развития сердечно-сосудистых заболеваний в один рядс людьми, имевшими благоприятные генетические аллели, но ведущихнеблагоприятный образ жизни, согласно данным, полученным по результатамисследования ARIC. С другой стороны, у отдельно взятого человека можетсложиться ощущение предрешенности в том случае, если он несет в себе не один,не два, а целый набор генов, ассоциирующихся с высоким риском [30].По данным испанского исследования, само по себе снижение физическойфункции и немощь пациентов являлись ведущими причинами и независимымипредикторами неблагоприятного исхода пожилых пациентов [88].
Физическаяреабилитация у немощных пациентов с ОДХСН должна способствоватьснижению числа неблагоприятных исходов, по данным многоцентровогоклинического исследования REHAB-HF (Rehabilitation Therapy in Older AcuteHeart Failure Patients trial) [99].Среди российских пациентов, госпитализированных по поводу ОДХСН,высоко приверженных к проводимой терапии не было выявлено вообще, а низкаяприверженность и ее полное отсутствие регистрировались у 77,5 и 22,5%пациентов соответственно [6].
Так, постоянную диуретическую терапию наамбулаторном этапе не принимал никто, более того, зачастую пациентыпринимали диуретическую терапию по-своему усмотрению (88%), и лишь 12%пациентов обращалось за медицинской помощью при появлении первыхсимптомов декомпенсации ХСН, таких как отеки и/или нарастание одышки [6].В настоящей работе данные об отсутствии приверженности к лечениюподтверждаются.Отсутствиеамбулаторнопринимаемойтерапиикардиологического профиля имело место в 21,62% случаев у пациентов,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA.Это невероятно, но факт, что мотивированность к лечению российскихпациентов парадоксально возрастает по мере нарастания тяжести состояния, в товремя как арсенал терапевтических мероприятий постепенно сокращается.84В результате эффективность лечения в «мотивированной» и «немотивированной»группах со стороны может показаться одинаковой.
К примеру, не отличаласьчастота достижения целевого уровня гликированного гемоглобина в обеихгруппах больных, госпитализированных по поводу ОДХСН и имеющихкоморбидный сахарный диабет [18].Для пациентов со сниженной ФВЛЖ, госпитализированных по причинедекомпенсацииХСН,имеетсясильнаяпозитивнаяассоциациямеждуорганизацией медицинской помощи (дальнейшим направлением под наблюдениеспециалиста кардиолога) и снижением ранней, равно как и отдаленнойсмертности [52]. Так, даже приверженность к лечению у российских пациентов сХСН сохраняется в случае проведения структурированного обучения вспециальных школах, прогрессивно снижаясь во времени, при отсутствииинтерактивности в проводимых занятиях [4].Анализ дневников самоконтроля у пациентов с ХСН показал, чтоприверженность к лечению после обучения в школах составляет 90–98% внезависимости от того, были ли занятия интерактивными; мотивированностьвозрастала со временем при наличии интерактивности проводимых занятий.Причем в интерактивной группе приверженность возрастала со временем, а безинтерактивности опускалась до 80% уже к третьему месяцу, затем до 67 и 60% кконцу полугода и года соответственно.
Достигаемые и позитивные в целомизменениявприверженностиклечениюпривеликснижениючислагоспитализаций за год по сравнению с предыдущем годом у всех больных,обучавшихся в школах, на 31,8 и на 39,1% при проведении с ними интерактивныхзанятий [4].854.5.Патофизиологический профиль пациентов с нарушениямиводно-солевого гомеостаза, госпитализированных по поводудекомпенсации хронической сердечной недостаточностиПоданнымроссийскихпилотныхисследованийувеличениерискадекомпенсации ХСН почти в равной степени ассоциировалось с такимифакторами риска, как больший ФК по NYHA и исходно низкая ФВЛЖ [11].
Сдругой стороны, увеличение риска регоспитализации по причине декомпенсацииХСН возрастало:a) в 2,3 раза при ФВЛЖ < 45% [7],b) в 2,1 раза при наличии анемии [7],c) в 1,6 раза для пациентов в возрасте старше 70 лет [7],d) в 1,43 раза при увеличении частоты сердечных сокращений (ЧСС) более80 уд. мин. [7],e) в 1,4 раза при наличии ХОБЛ в анамнезе [7].Если же говорить об уже имеющихся в отношении гипонатриемиироссийских данных пилотного исследования Д.Ю.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
