Диссертация (1140838), страница 12
Текст из файла (страница 12)
При этомвыживаемость пациентов с ХСН после каждого перенесенного эпизодадекомпенсации гемодинамики снижается. Если выживаемость после первогоэпизода декомпенсации составляет в среднем 2,4 года, то после второго эпизодаона снижается до 1,4 года, опускаясь до 0,6 года после четвертого эпизода [12].Так, из общего числа 14 374 пациентов, госпитализированных по поводуХСН, 7 401 пациент скончался за время наблюдения с медианой выживаемости 2,4года, причем вторая госпитализация имела место для 3 358 пациентов, третья —для 1 123, а четвертая — для 714 пациентов со средним числом дней междугоспитализациями 212 после первой, 158 после второй и 117 после третьейсоответственно [107].Стоит отметить, что не рекомендуется использовать факт госпитализациипо поводу декомпенсации ХСН в качестве суррогатной конечной точки [59].Крупные европейские регистры, такие как ESC-HF Pilot (EURObservationalResearch Programme: the Heart Failure Pilot Survey [87]), уже не используют74традиционный для России термин «декомпенсация», заменив его более широкимпонятием «острая сердечная недостаточность».
Иные регистры, напротив,понимают под термином ОДХСН «декомпенсацию» у пациентов с ХСН присохранной и сниженной ФВЛЖ [111], что делает в дальнейшем затруднительнымсопоставление имеющихся данных из зарубежных протоколов с российскимиисследованиями.4.2.Клиническая картина пациентов с декомпенсацией хроническойсердечной недостаточностиКлинический портрет пациентов с декомпенсацией ХСН зачастую имеетвыраженную коморбидность, способствующую неблагоприятному исходу [99]. Поданным литературы, отмеченная тенденция справедлива в отношении такихшироко распространенных коморбидных заболеваний, как АГ или ИБС, а также вотношении более редких, таких как сахарный диабет [11] или ХБП [16].Так, ХБП уже принято рассматривать как независимый фактор рискаразвития сердечно-сосудистых заболеваний и как эквивалент ИБС по уровнюриска развития осложнений [16].
Наличие же коморбидной ХБП или пневмонии упациентов, госпитализированных по поводу ОДХСН, ухудшают и без тогонеблагоприятный прогноз, снижая вероятность годового дожития в 2,5 раза [2].В данном исследовании была изучена частота встречаемости коморбиднойпатологии среди пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСНIII–IV ФК по NYHA.Полученные результаты данной работы еще раз подтверждают имеющиесялитературные данные крупных российских регистров и пилотных проектов, чтоАГ и ИБС находятся в тройке лидеров наиболее часто встречающейсякоморбидной патологии среди пациентов, госпитализированных по поводудекомпенсации ХСН.
Частота встречаемости АГ и ИБС составляет 90,09 и 75,68%соответственно. Однако в данной работе в тройке лидеров (суммарный вклад75которых в структуру частоты встречаемости коморбидной патологии составляет50,5% случаев) была отмечена также и ХБП с частотой встречаемости 85,59%.Структура коморбидной патологии представлена на рисунке 1.Аббревиатуры: АГ — артериальная гипертензия, ИБС — ишемическая болезньсердца, ФП (ТП) — фибрилляция или трепетание предсердий, СД 2 — сахарныйдиабет 2-го типа, ХБП — хроническая болезнь почек, ХОБЛ — хроническаяобструктивная болезнь легкихРисунок 1 — Диаграмма структуры частоты встречаемости коморбиднойпатологии у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией ХСН III–IVФК по NYHAСоответственно в числе более редкой коморбидной патологии у пациентов,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA, вданной работеотмечаетсяследующеепроцентное соотношениечастотывстречаемости коморбидных патологий: ФП или ТП в 67,57%, ожирение в 47,75%,анемия в 47,75%, сахарный диабет 2-го типа в 36,94% и, наконец, ХОБЛ в 18,92%случаев.Причем по данным литературы чувствительность к инсулину у больных сХСН ассоциируется с тяжестью течения самой ХСН [5], а сахарный диабет 2-го76типанеявляетсянезависимымпредикторомнеблагоприятногопрогнозау пациентов с ХСН, тем не менее повышая риск смерти, по разным данным,в 1,29–3,19 раза [18].В то же время анемия оказывает влияние на течение и прогноз у пациентов сХСН.
Имеются данные о существовании обратной зависимости между уровнемгемоглобина, размерами самогó левого желудочка и выраженностью гипертрофиистенки левого желудочка при ХСН [10].По данным регистра ATTEND (n = 4 215, при медиане периода наблюдения524 дня (384–790 дней) [71]), анемия является независимым предиктором общейсмертности для мужчин со сниженной и женщин с сохранной ФВЛЖ,госпитализированных по поводу ОДХСН, с возрастанием относительного риска в1,88 и 1,60 раза соответственно (HR 1,88; 95% CI: 1,39–2,54; p < 0,001 и HR 1,60;95% CI: 1,12–2,29; p = 0,010) по сравнению с мужчинами со сниженной ФВЛЖ(женщинами с сохранной ФВЛЖ) и нормальным уровнем гемоглобина у тех и удругих.4.3.Нарушения водно-солевого гомеостаза при поступлении пациентовв стационар, госпитализированных по поводу декомпенсациихронической сердечной недостаточностиКрупные иностранные регистры [34; 64; 65, 68; 73; 102; 113; 114],посвященные вопросу изучения нарушений водно-солевого гомеостаза придекомпенсации ХСН, сходятся во мнении, что нарушения водно-солевогогомеостазаявляютсяраспространеннымикорригируемымпредикторомнеблагоприятного прогноза.Автором работы ранее была опубликована [20] статья, доказывающая, чтоэлектролитные сдвиги у пациентов, госпитализированных по поводу ОДХСН,весьма распространены, даже несмотря на рутинно применяемый контроль вусловиях стационара.
В зарубежных исследованиях уделяется большое внимание77вопросу патогенетического влияния электролитных сдвигов на прогноз упациентов с ХСН, что проявляется в возросшем числе проспективных работ наэту тему за последние несколько лет. На большой выборке пациентов с ХСН былопоказано отрицательное влияние нарушений гомеостаза натрия и калия, а такжеразличных сывороточных концентраций на прогноз.Уровень натрия и калия сыворотки крови при поступлении пациентов с ХСНв стационар зависит одновременно от принимаемой диуретической терапии и отнейрогормональной активации и тяжести течения самой ХСН [54; 84; 116].Стоит отметить, что значения уровня электролитов крови могут быть крайнечувствительны к используемой для выполнения тестов аппаратуре и реагентам.Даже референтные значения могут быть чувствительными к среде выполнениятеста и существенно разниться при попеременном выполнении тестов сиспользованиемплазмыисывороткикрови.Так,припопеременномиспользовании в ходе выполнения теста обоих образцов исследуемой жидкостивозможно появление пусть незначительных разночтений (прежде всего этокасается кальция и калия).
Референтные значения будут наиболее точны вконтексте приводимых значений для локальной лаборатории выполнениятеста [82].В настоящей работе частота встречаемости нарушений водно-солевогогомеостаза составляла 33,33% случаев в целом, для гипонатриемии — 17,12%, длягипокалиемии — 12,61 и 9,01% — для гиперкалиемии.
Полученные данные онаибольшейраспространенностигипонатриемииещеразподтверждаютимеющиеся литературные данные [21; 54; 79; 91], свидетельствующие, что этонаиболеечастовстречающеесянарушениеводно-солевогогомеостазаупациентов, госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН.Отечественныеработынаэтутемунемногочисленны;отмеченоотрицательное влияние на прогноз гипомагниемии. Имеющиеся литературнымиданные[21;48;57;116]зачастуюговоряточастотевстречаемостигипонатриемии, гипо- и гиперкалиемии у пациентов с декомпенсацией ХСН поотдельности. В единственном на сегодняшний день российском исследовании78Д. Ю.
Щекочихина (2014) [21] в проспективной части со 115 пациентамиотмечается 13-процентная частота встречаемости гипонатриемии, в то время какчастота встречаемости нарушений гомеостаза калия, его влияние на течение ХСНи прогноз для российских пациентов, госпитализированных по поводудекомпенсации ХСН, на сегодняшний день в литературе не представленыНа рисунке 2 представлены гистограммы распределения уровня натрия икалия при поступлении в стационар (с наложением кривой плотностираспределения) у пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсацииХСН III–IV ФК по NYHA.Рисунок 2 — Гистограммы распределения уровня натрия и калияпри поступлении в стационар по частоте встречаемости у пациентов,госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA(с наложением кривой плотности распределения)79Частота встречаемости гипонатриемии среди пациентов с ХСН, по даннымрегистров OPTIMIZE-HF и ESCAPE (Evaluation Study of Congestive Heart Failureand Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness), составляет 20–24% (взависимости от анализируемой выборки) [58; 60], для гипокалиемии игиперкалиемии — соответственно 4–11% и 7–4% [68, 93], что согласуется в целомс полученными результатами.У пациентов с ХСН II-III ФК уровни натрия и калия были предиктораминеблагоприятного отдаленного 70-месячного прогноза с увеличением частотыассоциированныхсХСНсобытий(сердечно-сосудистаясмертьилигоспитализация по поводу декомпенсации ХСН): для натрия — в 0,9 и для калия— в 1,95 раза при снижении уровня натрия и калия на каждый ммоль/л (HR 0,87;95% CI: 0,82–0,91;p < 0,01,иHR 1,95;95% CI: 1,23–3,10;р = 0,01соответственно) [79].Снижение сывороточной концентрации калия в течение госпитализации поповоду ОДХСН более чем на 15% сопровождалось повышением абсолютныхзначений уровня натрия в среднем на 2,80 ± 5,57 ммоль/л [102].
Снижение уровнякалия за время госпитализации более чем на 15% сопровождалось увеличениемотносительного риска 180-дневной летальности (HR 1,86; 95% CI: 1,04–3,34;p = 0,038); по данным многофакторного регрессионного анализа (с поправкой наснижение почечной функции, гипонатриемию при поступлении в стационар, СКФ< 30 мл/мин/1,73м2, уровень мочевины при выписке более ≥ 15 ммол/л и уровеньNT-proBNP).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
