Диссертация (1140838), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Отмечено преобладание уровня лактатдегидрогеназы(ЛДГ) среди пациентов, госпитализированных с нарушением водно-солевогогомеостаза при поступлении в стационар, по сравнению с пациентами, имевшимиисходно нормальный сывороточный уровень натрия и калия.66Выявлена статистически значимая разница медиан в 1,18 раза с точностьюр < 0,05 и более высокими значениями уровня ЛДГ среди пациентов снарушением водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар посравнению с пациентами, имевшими нормальный сывороточный уровень натрия икалия при поступлении. Данные приводятся в таблице 16.Таблица 16 — Сравнительный анализ данных биохимического обследованияпациентов с учетом данных водно-солевого гомеостазаПараметрыРеферентныезначенияОбщий белок 64–84 г/лМед. IQR6864–71Глюкоза3,3–6,4 ммоль/л7,4 5,6–9,8АЛТ7–35 Ед/лАСТ8–40 Ед/лP (тест Мед.
1.0 Мед. 2.0 P 2.0.Шапиро водно- водно(1.0 vs—солевого солевого 2.0)Уилка)* баланса дисбаланса< 0,00167680,88677,57,10,889218,6 13,4–30,2< 0,00119,018,10,965123,9 17,5–33,9< 0,00123,127,00,3432186–260 < 0,00153–133 < 0,0017–17< 0,001198691223396110,03660,07770,7787**10,2–20,3 < 0,0013,0–9,0 < 0,0013,50–5,28 0,038413,44,14,514,14,44,50,64500,2977*0,3418Триглицериды 0,4–1,5 ммоль/л1,38 1,10–1,81< 0,0011,501,230,0709Лактат2,12,70,0674ЛДГ133–227 Ед/л 208КФК24–170 Ед/л81КФК-MB0–25 Ед/л12Билирубинмкмоль/лобщий 3–1713,9прямой 0,0–3,44,1Холестерин 0,0–5,2 ммоль/л4,500,7–2,0 ммоль/л2,2 1,7–3,10,0004< 0,001Аббревиатуры:АЛТ—аланинаминотрансфераза,АСТ—аспартатаминотрансфераза, КФК — креатинфосфокиназа, КФК-МВ — МВфракция креатинфосфокиназы, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, Мед.
— медиана,IQR — интерквартильный размах.*Распределение данных оценено математически по критерию Шапиро—Уилка, сточностью а = 0,05, при р < 0,05 распределение данных отлично от нормального.**Значение «р» является выводом неполной индукции и носит вероятностныйхарактер.67Данныелабораторного(гипонатриемической,обследованиягипокалиемической,подгрупппациентовгиперкалиемической),госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA,достигли статистически значимой разницы для каждой из подгрупп по сравнениюс пациентами, имевшими исходно нормальный сывороточный уровень натрия икалия.• В подгруппе пациентов с гипонатриемией отмечалось статистическизначимое увеличение уровня лактата на 26,19% по сравнению с пациентами,имевшими исходно нормальный сывороточный уровень натрия и калия.
Стоитучитывать, что получаемое для лактата значение р < 0,05 является выводомнеполной индукции и носит вероятностный характер.• В подгруппе пациентов с гипокалиемией отмечалось статистическизначимое снижение уровня гемоглобина на 8,59%, а также возрастаниеабсолютного числа моноцитов на 33,33% по сравнению с пациентами, имевшимиисходно нормальный уровень натрия и калия сыворотки крови.• В подгруппе пациентов с гиперкалиемией отмечалось статистическизначимое снижение абсолютного числа лимфоцитов на 19,44%, мочевины — на63,75% и исходного уровня креатинина — на 29,36% по сравнению с пациентами,имевшими исходно нормальный уровень натрия и калия сыворотки крови. Данныеприводятся в таблице 17.68Таблица 17—Сравнительныйанализрезультатовлабораторногообследования в подгруппахЛабораторные Мед.
1.0данныеводносолевогобалансаЛейкоциты8Мед. 2.1 Мед. 2.2 Мед. 2.3 Р 2.1 Р 2.2 Р 2.3гипогипогипер- (1.0 vs (1.0 vs (1.0 vsнатриемии калиемии калиемии 2.1)2.2)2.3)7,49,77,10,8863 0,0980 0,4640Эритроциты4,554,394,14,0750,5047 0,1292 0,0842Гемоглобин128 ± 21122 ± 24117 ± 17 111 ± 23 0,3572 < 0,05 0,0517Гематокрит36,8 ± 536 ± 735 ± 534 ± 60,4806 0,1224 0,7224Лимфоциты1,81,61,71,450,2853 0,8214 < 0,05Моноциты0,60,80,80,70,1166 < 0,05 0,8717Гранулоциты 5,75,07,45,30,4374 0,0537 0,9275Тромбоциты2042072012160,8043 0,8507 0,8197СОЕ22183726,50,4765 0,1016 0,8130Общий белок 67,36867,568,50,6960 0,6825 0,9599Глюкоза7,56,97,46,20,8892 0,6595 0,5524Лактат2,12,652,62,75< 0,05* 0,1004* 0,4784*АЛТАСТЛДГ1923,1197,519,028,023115,222,325717,5527,62130,6819 0,6116 0,89560,3729 0,9727 0,31990,1188 0,1144 0,3400КФККФК-MBБилирубинобщийпрямойХолестерин6912,08615,010510,5817,00,1741 0,1403 0,29650,3923* 0,5710* 0,6554*13,44,0515,954,512,73,913,25,950,3338 0,6817 0,67470,5147* 0,6429* 0,3080*4,54,614,204,480,5882 0,3968 0,2390Триглицериды1,51,231,311,200,4337 0,2200 0,0559Аббревиатуры: АЛТ — аланинаминотрансфераза, АСТ — аспартатаминотрансфераза, КФК — креатинфосфокиназа, КФК-MB — МВ фракция креатинфосфокиназы, ЛДГ — лактатдегидрогеназа, Мед.
— медиана, СОЕ — скоростьоседания эритроцитов.*Значение «р» является выводом неполной индукции и носит вероятностныйхарактер.693.6. Выделительная функция почекПациенты с нарушением водно-солевого гомеостаза при поступлении встационар, госпитализированные по поводу декомпенсации ХСН Ш–IV ФК поNYHA, имели показатели функции почек без статистически значимой разницыдля основной и контрольной групп. Данные приводятся в таблице 18.Таблица 18 — Сравнительная характеристика показателей функции почекс учетом водно-солевого гомеостазаПоказательРеферент- Медиана, IQR P (тест Медиана 1.0функции почек ныеШапиро воднозначения—солевогоУилка)* баланса3,9–13,2Мочевина8,2 (6,2–11,8) < 0,0001 8,0ммоль/лУровенькреатининаисходно 53–120106 (81–129) < 0,0001 109отсрочено мкмоль/л 130 (110–161) < 0,0001 129,5СКФ90–12038 (25–51)< 0,0001 38мл/мин/(CKD-EPI)1,73 м2Альбуминурия abs0,1 (0–0,29) < 0,0001 0,06Медиана 2.0 P1(1.0 vsводно2.0)солевогодисбаланса8,70,5885105130,0370,81240,75450,98000,150,0957Аббревиатуры: СКФ — скорость, клубочковой фильтрации, CKD-EPI — ChronicKidney Disease Epidemiology Collaboration.*Нормальность распределения оценена математически по критерию Шапиро—Уилка, с точностью а = 0,05, при р < 0,05 распределение данных отлично отнормального.Выделительная(гипонатриемической,функцияпочекгипокалиемической,уподгрупппациентовгиперкалиемической),госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA,статистически значимо отличалась только в гиперкалиемической подгруппе по70сравнению с пациентами, имевшими нормальный сывороточный уровень натрия икалия при поступлении в стационар.В гиперкалиемической подгруппе было выявлено статистически значимоеувеличение уровня мочевины в 1,64 раза, а также исходного уровня креатинина в1,29 раза и снижение СКФ в 0,58 раза по сравнению с пациентами, имевшимиисходно нормальный уровень натрия и калия сыворотки крови.
Данныеприводятся в таблице 19.Таблица 19 — Сравнительная характеристика показателей выделительнойфункции почек у подгрупп пациентовПредикторы Мед. 1.0водносолевогобалансаМочевина8,0Уровенькреатининаисходно 109отсрочено 129,5СКФ (CKD38EPI)Альбуминурия 0,17Мед.
2.1Мед. 2.2 Мед.2.3 Р 2.1 Р 2.2 Р 2.3гипогипогипер(1.0 vs (1.0 vs (1.0 vsнатриемии калиемии калиемии 2.1)2.2) 2.3)8,77,513,10,4345 0,3148 0,0167116131,5981141411650,9155 0,3737 0,02910,4139 0,2675 0,18363450220,6168 0,1709 0,01620,190,300,290,1412 0,2624 0,0889Аббревиатуры: Мед. — медиана, СКФ — скорость, клубочковой фильтрации,CKD-EPI — Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration.3.7.Годичная летальность при декомпенсации хроническойсердечной недостаточностиНарушения водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационарявлялись предиктором неблагоприятного отдаленного прогноза для пациентов,71госпитализированных по поводу декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA.Годичная летальность составила 19,82%.У пациентов с нарушениями водно-солевого гомеостаза при поступлении встационар было выявлено статистически значимое возрастание отношения рисковгодичной летальности в 1,43 раза к концу года наблюдения по сравнению спациентами, имевшими исходно нормальный сывороточный уровень натрия икалия (RR 1,43; 95% CI: 1,10–1,87; p < 0,01).По данным монофакторного регрессионного анализа было выявленостатистически значимое возрастание относительного риска годичной летальностис уровнем моноцитов в 2,3 раза (HR 2,27; 95% CI: 1,07–2,37; p = 0,023) и суровнем мочевины в 4,7 раза (HR 4,68; 95% CI: 1,10–1,25; p < 0,01).
В то же времявозрастаниеотносительногорискагодичнойлетальностидемонстрируетобратную корреляцию с уровнем ЛДГ (HR 0,995; 95% CI: 0,998–1,01; p = 0,32) иснижением ФВЛЖ (HR (–0,838); 95% CI: 0,96–1,02; p = 0,40); не достиглостатистически значимой разницы, возможно, из-за малого числа наблюдений.Поданныммногофакторногорегрессионногоанализа,длягодичной летальности пациентов, госпитализированных по поводу декомпенсацииХСН III–IV ФК по NYHA (с поправкой на уровень гемоглобина, лейкоцитов, СКФ,пол, возраст, ФК по NYHA и групповой статус водно-солевого гомеостаза припоступлениивстационар),былавыявленаконкордантность 0,823.Многофакторная регрессионная модель выявила статистически значимую инезависимую ассоциацию годичной летальности с возрастанием относительногориска в 2 раза для ФК по NYHA (HR 2,34; 95% CI: 1,34–27,15; p < 0,05) приналичии нарушений водно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар(HR 2,33; 95% CI: 1,19–7,70; p < 0,05) с уровнем лейкоцитов (HR 1,99; 95%CI: 1,002–1,21; p < 0,05) и более низким уровнем гемоглобина (HR (–2,16); 95%CI: 0,94–0,998; p < 0,05).
Данные приводятся в таблице 20.72Таблица 20 — Многофакторныйрегрессионныйанализгодичнойлетальности пациентовПараметрcoefexp(coef) se(coef)z95% CI:pГруппа ВСГ1,10723,02590,47632,331,19–7,700,0201IV NYHA1,796976,03130,76762,341,34–27,150,0192Гемоглобин–0,02710,97330,0125–2,160,95–0,9980,0307Лейкоциты0,09461,09920,04741,991,002–1,210,0461СКФ–0,01810,98210,0129–1,400,96–1,010,1606Пол М0,39861,48980,52370,760,53–4,160,4466Возраст0,01731,017480,02530,690,97–1,070,4930Оценка максимального правдоподобия = 34,15 для 7 параметров, p < 0,0001.Конкордантность = 0,823 (se = 0,064).Тест Пирсона (х2) = 26,24 для 7 параметров p = 0,0005.n = 111, число неблагоприятных событий = 22.Аббревиатуры и обозначения: Группа ВСГ — основная либо контрольная группаводно-солевого гомеостаза при поступлении в стационар, Пол М — мужской пол,СКФ — скорость клубочковой фильтрации, CI — confidence interval(доверительный интервал), z — значение критерия в функции h (t | z) = h0 (t) e в z,IV NYHA — экстренность поступления в стационар.Анализ годичной летальности в подгруппах (гипонатриемической,гипокалиемической, гиперкалиемической) у пациентов, госпитализированных поповоду декомпенсации ХСН III–IV ФК по NYHA, выявил статистически значимоеувеличениеотношениягипонатриемическойрисковподгруппегодичнойполетальностисравнениюсв1,4пациентами,разавимевшиминормальный уровень натрия и калия сыворотки крови (RR 1,41; 95% CI: 0,99–2,01;p < 0,05).В подгруппах гипо- и гиперкалиемии отмечалось статистически значимоеувеличение отношения рисков годичной летальности в 1,4 и 2,2 разасоответственно по сравнению с пациентами, имевшими исходно нормальныйсывороточный уровень натрия и калия (RR 1,39; 95% CI: 0,93–2,07; p < 0,05;RR 2,23; 95% CI: 1,04–4,78; p < 0,01 соответственно).73ГЛАВА 4.4.1.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВТекущее состояние проблемы декомпенсации хроническойсердечной недостаточностиНесмотряна значительные терапевтические успехи, ХСНостаетсясерьезной проблемой общественного здравоохранения [49], характеризуясьбольшой вероятностью регоспитализации и/или смерти [54; 99; 102], особенно впервые месяцы после выписки из стационара [102], что опосредованно приводит ксущественному экономическому бремени [48].За последнее десятилетие отмечено значительное увеличение числагоспитализаций по причине декомпенсации ХСН, составившее 159% [12].Развитие эпизода декомпенсации гемодинамики, требующего госпитализации,становится одним из важнейших предикторов летальности для пациентов с ХСН,что согласуется с данными литературы по этому вопросу [12; 59].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
