Диссертация (1140836), страница 8
Текст из файла (страница 8)
И.М. Сеченова Минздрава России.Пациентки получали первичную консультативно-диагностическуюпомощь в КДО родильного дома и женских консультациях, наблюдались вдинамике гестационного процесса, проходили необходимое обследование,лечение, подготовку к родоразрешению.В качестве оптимального варианта дизайна исследования, проводимогос целью определения факторов риска и прогностических факторов, выбранопроспективное исследование.В исследование включено 184 беременныхженщины на сроке до 9 недель беременности.
В соответствии споставленными задачами в ходе проспективного исследования в зависимостиотхарактератечениябеременностииееисходасформированыокончательные группы:41основная группа(с СЗРП) – 146 женщин, беременность которыхосложниласьплацентарнойнедостаточностьюизакончиласьрождением живых детей с синдромом задержки роста плода (СЗРП);группа сравнения (без СЗРП) – 38 женщин, беременность которыхпротекала без признаков плацентарной недостаточности (CЗРП) изакончилась рождением живых доношенных детей.Критерии включения: одноплодная прогрессирующая беременность,наступившая в естественном цикле; позитивный настрой женщины напролонгирование беременности.Критерии исключения: многоплодная беременность; беременность,наступившая в результате вспомогательных репродуктивных технологий;тяжелая соматическая патология и хронические заболевания женщины встадии декомпенсации; анте- и интранатальная гибель плода; хромосомныеаномалии и врожденные пороки развития плода.В исследование включались женщины, входящие в группу высокогопренатального риска.
Риск оценивался при взятии обследуемых беременныхпри постановке их на учет в женских консультациях г. Москва в баллах,рассчитанных по шкале, предложенной В.Е. Радзинским и И.Н. Костиным(2011) и модифицированной А.Н. Стрижаковым, И.В. Игнатко, М.М.Мирющенко (2013). Всего было оценено по шкале перинатального риска825беременных женских консультаций Южного округа г. Москвы, встающих научет по беременности.Оценивалась общая сумма баллов оценки пренатальных фактороврискаразличныхгрупп(социально-биологические,акушерско-гинекологический анамнез, экстрагенитальные заболевания) при первичнойоценке (ранние сроки).
Низкая степень риска — до 5 баллов, средняя степеньриска – 6-10 баллов, высокая степень риска — выше 11 баллов. Висследование включались беременные высокой степени риска, набравшиесуммарно более 11 баллов или по одной группе факторов риска 10 и болеебаллов (табл.1).42Таблица 1.Оценка пренатальных факторов риска в баллах (модификация А.Н.Стрижакова А.Н., Игнатко И.В., Мирющенко М.М., 2013)Факторы рискаОценка вбаллахСоциально-биологическиеВозраст матери- менее 18- более 4024Возраст отца 45 лет и более2Профессиональные вредности- матери- отца33Вредные привычки- материкурение более 1 пачки в деньзлоупотребление алкоголем- отцазлоупотребление алкоголем24Семейное положение: одинокая- незарегистрованный брак21Психо -эмоциональные нагрузки1Ненормированный рабочий день1Рост и весовые показатели матери:- рост 155см и менее- ИМТ≥25 кг/м2222Акушерско-гинекологический анамнезПаритет- 4-5- 6 и более23Аборты перед первыми предстоящими родами-1-2- 3 и более234Аборты перед повторными родами или после последних родов- 3 и более2Внутриматочные вмешательства2Преждевременные роды-1- 2 и более23- неразвивающаяся беременность в анамнезе- привычная потеря беременности- антенатальная гибель плода248Смерть новорожденного в неонатальном периоде643Пороки развития и хромосомные аномалии у детей, рожденных ранее4Неврологическая патология у детей, рожденных ранее4Масса доношенных детей до 2500 г и 4200 г и более3Бесплодие4Рубец на матке после операции кесарева сечения и/или миомэктомии4Опухоли матки и/или яичников4ИЦН, доброкачественные заболевания, деформация, хирургическоелечение патологии шейки матки4Пороки развития матки3Хронические воспалительные процессы матки и придатков,осложнения после абортов и родов, ВМК3Внематочная беременность3ВРТ- ЭКО- ICSI24Экстрагенитальные заболевания материСердечно-сосудистые- пороки сердца без нарушения кровообращения- пороки сердца с нарушением кровообращения- хроническая артериальная гипертензия 1-2-3 стадии- варикозная болезнь- гипотензивный синдром3102-8-1222Заболевания почек4Эндокринопатии- заболевания надпочечников, НОЭС- сахарный диабет- заболевания щитовидной железы- ИМТ≥25 кг/м25-101072Анемия Hb 90-100 г/л4-2Множественный полиморфизм генетических маркеров тромбофилии6Миопия и другие заболевания глаз1Заболевания гепатобилиарной системы4Хронические специфические инфекции (туберкулез, бруцеллез,токсоплазмоз и др)3Положительный волчаночный, а/к или АТ к фосфолипидам5Оценка степени риска:1.
низкая степень риска - до 5 баллов2. средняя степень риска – 6-10 баллов3. высокая степень риска - более 11 балловЕсли женщина набирает по одной группе факторов риска 10 баллов – она может бытьотнесена к группе высокого риска184 (22,30%) были отнесены к группе высокого риска. Из них впоследующем сформировался СЗРП у 146 из 184 женщин (79,35%).44С целью выявления значения профилактики (антиагрегантная терапия(применение ацетилсалициловой кислоты и дипирадомола), выявлениелатентных форм дефицита железа и их коррекция, а также восстановлениенормальной микрофлоры влагалища) на исходы беременности параллельнонами оценивалась эффективность ранней терапии нарушений и во времяпроведения исследования беременные были разделены на две группы.Водной группе (61 беременная) проводилась профилактика ПН и СЗРП, вдругой (123 беременных) проводилось наблюдение согласно медикоэкономическим стандартам.При выполнении работы проводился сбор и анализ соматического,акушерского и гинекологического анамнеза.
Проводилось динамическоенаблюдение за течением настоящей беременности и анализ ее исходов, атакже клинико-лабораторное обследование новорожденных. Проведенаоценка результатов первого пренатального скрининга (PAPP-A и ХГЧ) иисследования уровня сывороточных маркеров нарушенной плацентации иСЗРП (ИФР-1 и 25-OH витамина D), проведенного в первом триместребеременности у обследованных нами женщин.Нами проведена оценка следующих параметров:1.
социальное и семейное положение, место жительства;2. наличие вредных привычек (курение, употребление алкоголя, приемнаркотических веществ);3. соматическийанамнез,включающийсведениясогласноМеждународной классификации болезней X пересмотра: болезникрови,эндокриннойсистемы,нервнойсистемы,глазаиегопридаточного аппарата, системы кровообращения, органов дыхания,пищеварения, кожииподкожной клетчатки, костно-мышечнойсистемы и соединительной ткани, мочевыводящей системы, травмы;4. акушерско-гинекологический анамнез;5. течение настоящей беременности: наличие гестационных осложненийи экстрагенитальной патологии;456.
особенности родоразрешения;7. состояние новорожденного: оценка по шкале Апгар на первой и пятойминутах жизни, антропометрические показатели (масса тела, длина),пропорциональностьноворожденныхфизическогосразвития.внутриутробнойДлягипотрофиейделенияпопропорциональному (симметричному) или диспропорциональному(ассиметричному) типу использовали массо-ростовое соотношение —пондераловый индекс (Ponderal Index): ПИ = (масса, г) * 100 / (длина,см)³.
Для симметричного типа значение ПИ принимался диапазон 2,2 иболее, для ассиметричного менее 2,2.2.2. Клиническая характеристика обследованных беременных.У всех женщин, включенных в исследование, проведена оценка рядафакторов риска развития синдрома задержки роста плода (возраста,социального и бытового статуса, экстрагенитальной патологии, акушерскогинекологического анамнеза и др.).Клинико-лабораторное обследование женщин основной группы игруппы сравнения проводилось в один и тот же период времени.
Срокбеременности при первом обследовании женщины 11-12 недель. Так же увсех женщин проводилось УЗИ с обязательной оценкой показателейдопплерометрии на сроках 12, 24-25 и 38-39 недель.Процент выявления СЗРП у беременных высокого риска составил79,35%, что значительно выше общепопуляционного уровня. У беременных,разделенныхнапервомэтапеисследования,которымпроводиласьпрофилактика ПН и СЗРП (n=61), процент выявления данного осложнениябыл значительно ниже и составил 27,87% (n=17). В группе беременныхвысокогоперинатальногориска,которымпроводилосьстандартноенаблюдение и обследование (n=123), рождение детей с СЗРП выявлялось в95,12% (n=117).
И только у 6 женщин этой группы беременность закончиласьрождением детей без явлений гипотрофии.46Профилактика развития ПН и СЗРП заключалась в проведенииантиагрегантной терапии, профилактике латентного дефицита железа. Всемженщинами проводилось лечение ИППП, но с целью профилактикиповторного инфицирования и развития дисбиоза на первом этапе в группе спрофилактическимимероприятиямиприменялисьпрепаратыдлявосстановления лактобациллярной микрофлоры влагалища.Средний возраст обследованных женщин составил 29,15±0,59 (min 18 –max 41).
Ни в одной группе не зарегистрировано женщин моложе 18 лет.Подавляющеебольшинствопациентоквгруппахявлялосьжительницами г. Москвы и Московской области, имело оформленныесемейные отношения и относилось к работающему населению. Уровеньобразования был практически одинаковым во всех обследованных группах,большинство пациенток имело высшее образование. Не установленомежгрупповых отличий в частоте выявления таких неблагоприятныхсоциально-бытовых факторов, как тяжелый физический труд, занятость нарабочихместахсвысокойпрофессиональнойвредностью,психоэмоциональные перегрузки. В то же время только в группе женщин,беременностькоторыхосложниласьрождениемдетейсСЗРП,зарегистрировано выявление никотинозависимости в 3,42%, что оказалосьстатистически значимым по сравнению с группой сравнения (р=0,001) (табл.2).Таблица 2.Социальная характеристика обследованных женщинСоциальныйстатус Обследованные беременные (n=184) p47обследованных женщинБеременные сСЗРП (основнаягруппа) (n=146)Беременные безпризнаков ПН иСЗРП (группасравнения) (n=38)абс.%абс.%- Высшее8356,842463,15>0,05- Среднее профессиональное4228,761128,94>0,05- Среднее полное общее2114,38313,15>0,05Работающие8356,842463,16>0,05Неработающие4732,191231,57>0,05Учащиеся1610,92410,52>0,05Брак зарегистрирован9665,752565,78>0,05Одинокая5034,251334,22>0,05Никотинзависимость53,42000,01ОбразованиеПримечание: p – уровень значимости между основной и группой сравнения>0,05 – разница между сравниваемыми показателями недостовернаПри анализе паритета беременностей и родов обследованных женщинустановлено, что количество повторнобеременных первородящих женщинбыло несколько больше в основной группе, чем в группе сравнения(p=0,001), а повторнородящих без наличия в анамнезе потерь беременностейв первом триместре было больше в группе сравнения (без СЗРП) (p=0,001)(табл.
3).Таблица 3.Паритет беременностей и родов обследованных женщинПаритетбеременностейи Обследованные беременные (n=184)р48родов обследованных женщинБеременные сСЗРП (основнаягруппа) (n=146)Беременные безпризнаков ПН иСЗРП (группасравнения) (n=38)абс.%абс.%Первобеременные,первородящие6242,461436,840,25Повторнобеременные,первородящие4430,14410,520,001Повторнородящие (без потерьбеременностейвпервомтриместре в анамнезе)4027,402052,640,001Примечание: p – уровень значимости между основной и группой сравненияУ беременных, включенных в исследование, встречались следующиевиды экстрагенитальной патологии: болезни органов дыхания (хроническийтонзиллит, бронхит и ринит и бронхиальная астма), болезни сердечнососудистой системы (пороки сердца без нарушения кровообращения,гипертоническая болезнь I-II степени, гипотензивный синдром), заболеванияпочек (мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит и цистит),заболевания щитовидной железы (хронический аутоиммунный тиреоидит иузловой зоб), варикозная болезнь, миопия различных степеней тяжести,анемия (во всех случаях наблюдалась легкая степень при постановке научет).В структуре экстрагенитальной патологии (табл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
