Диссертация (1140836), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Хотя повышение сопротивления вматочных артериях и было связано с неблагоприятными акушерскимиисходами, такими как преэклампсия, СЗРП и преждевременные роды,чувствительность для прогнозирования СЗРП составляет только 15%(BowerS., 1993). Анализируя эти данные, R.A. North и др. (1994) и году O.Iron и др. (1998) установили, что допплерометрия кровотока в маточныхартериях является ненадежным скрининговым критерием.Дальнейшиеисследования, проведенные в 2000х годах, при оценке допплерометрии насроках 10-14 недель гестации обнаружили низкий прогностический уровеньдляСЗРПинезначительнолучшийпрогностическийуровеньдляпреэклампсии с явлениями СЗРП (DugoffL.K., 2005; MelchiorreK., 2009).Большинствоисследований,опубликованныхнасегодняшнийдень,подтвердили, что изменения допплерометрических показателей в маточныхартериях, без учета сроков выполнения — в первом или втором триместрах,взаимосвязаныпрогностическимсСЗРП,маркеромперинатальногорискапредложенныйGomezO.нодляявляютсяопределения(StampalijaT.,иненадежнымсоавт.2010).(2006),одиночнымкатегорииИнтересныйвысокогоподход,продемонстрировалпоследовательность изменений потока в маточных артериях между первым ивторым триместрами беременности, который коррелировал с последующимвозникновением и высочайшим риском СЗРП у женщин с низкими стойкимизначениями сосудистых индексов.Проводилось ряд исследований, в которых спиральные артерииподвергались оценке на протяжении первого триместра беременности.
K.Mäkikallio и соавт. (2004) обнаружили, что сопротивление в спиральныхартериях снижается начиная с 5 недели гестации и маточные и аркуатныеартерии теряют свой тонус начиная с 8 недели гестации. J.H. Hung и соавт.(1997), оценивая цветовой и спектральный допплер спиральных артерий насроках 13-19 недель и 20-25 недель, пришли к выводу, что оценка допплера36спиральных артерий не чувствительный инструмент для выявления СЗРП впопуляции с низким риском. Кроме того, в сравнительных исследованияхисходов нормальных беременностей против осложненных беременностейиспользование спиральных артерий является ненадежным статистическизначимым прогностическим маркером, делая допплерометрию спиральныхартерий неудовлетворительным методом при скрининге СЗРП.Васкуляризация ворсинчатого дерева плаценты и размера плацентысвязаны с инвазией в спиральные артерии и поэтому являются предикторамиосложнений, таких как преэклампсия и СЗРП. После 1994 года, когда J.M.Rubinисоавт.описалииспользованиеоценкиэнергетическогодопплерометрического ультразвукового исследования, многие исследователиначали оценивать объем плаценты и ее васкуляризацию с использованиемцветового и энергетического допплера и методики 3Д/4Д сканирования(RubinJ.M., 1994; PretoriusD.H., 1998).
Внедрение КомпьютеризированногоАнализа Виртуального Органа или Объемных Расчетов (VOCAL) доказалополезность определения количества объема кровеносных сосудов и потока вприобретенном объеме (PairleitnerH., 1999). В интересующей областинаиболее часто рассчитываются и используются три индекса: Индексваскуляризации (VI): соотношении числа цветных вокселей к общему числувокселей (масштаб цветных и серых вокселей), показывает проценткровеносных сосудов в интересующей области; Индекс потока (FI): суммаинтенсивности сигналов цветных вокселей деленная на число цветныхвокселей, показывает количество кровяных телец в сосудах интересующейобласти; Индекс перфузии (VFI): отношение суммы интенсивности сигналовцветных вокселей и общим количеством вокселей ткани, показывает общеечисло кровяных телец в общем объеме ткани.
L.T. Merce и соавт. (2004)изучая васкуляризацию плаценты с использование 3Д-энергетическогодопплера, показали, что этот метод является легко воспроизводимым идолжен быть широко использован. C. Guiot и др. (2008) использовали этутехнологию при оценке третьего триместра беременностей, осложненных37СЗРП, и сравнивали их с нормальными беременностями, соотнося значенияVI, VFI и FI с отклонениями допплерометрией артерии пуповины(увеличение систолодиастолического отношения и отсутствие конечнойдиастолической скорости), и в результате показали, что изменения индексовваскуляризацииможетбытьвыявленораньше,чемотклонениядопплерометрии артерии пуповины. J. Noguchi и соавт.
(2009) провели «УЗбиопсию васкуляризации плаценты», начиная со второго триместра,сравнили нормальные беременности и беременности с задержкой роста идоказали различия в васкуляризации. Вопреки этим данным в фантомныхвиртуальных исследованиях, выполненных N.J. Raine-Fenning и соавт. и M.J.Schulten-Wijman и соавт.
(2008), подвергли сомнению технические иметодологическиеаспектывоспроизводимости.проведенноеСOliverMorelэтойдругойипроцедуры,стороны,соавт.усомнившисьмоделирование(2010),внадемонстрируетееовцах,хорошуювзаимосвязь между реальным маточным кровотоком и параметрами потока,оцененнымисиспользованиемVOCAL,атакжехорошуювоспроизводимость методики.
В отношении объема плаценты, оцененного G.Rizzo и др. (2009) в первом триместре беременности в группе высокого рискас низкими уровнями ПАПП-А, доказана хорошая взаимосвязь междууменьшением объема плаценты и низкой массой плода (<10 перцентиля) сотклонениями в показателях допплерометрии артерии пуповины. Еще одинпуть для определения раннего роста плода был предложен E. Hafner и соавт.(2006, 2013), они сравнивали плацентарный коэффициент (PQ) [объемплаценты/копчиково-теменной размер плода], оцениваемый в первомтриместре, с допплерометрией маточных артерий в 22 нед и пришли квыводу, что PQ имеет низкую чувствительность при диагностике СЗРП вобщей популяции, по сравнению с допплерометрией маточных артерий.Однакоданныйкоэффициентимеетпреимуществоввозможностивыполнения в первом триместре.
В 2013 году авторы усовершенствовалисвоеисследование,продемонстрировав,чтоиндексваскуляризации38плацентарной площадки, оцененный с помощью 3Д энергетическогодопплера, может быть использован в первом триместре для быстрой идостоверной оценки риска тяжелой беременности. Он показывает 66,2%уровень выявляемости серьезных осложнений беременности, что выше 50%чувствительности допплерометрии маточных артерий во втором триместре.1.4.Мультифакторный подход в прогнозировании СЗРП.Исследователи пытались усовершенствовать прогнозирование СЗРПпутем объединения допплерометрических показателей и биохимических иклинических параметров из-за недостаточной прогностической значимостикаждого маркера в отдельности (ZhongY., 2010). Комбинированный подходотражает различные патологические подходы: допплерометрия маточныхартерий показывает неполноценную инвазию в спиральные артерии инарушение секреторной функции плаценты, что отражается в нарушенииуровня биомаркеров (HafnerE., 2013).
Преэклампсия сопровождается СЗРП, имоделипрогнозированиянаоснованиикомбинацииультразвуковогоисследования маточных артерий, биохимических маркеров и материнскогоанамнеза были опубликованы в отношении обоих состояний, но задачейисследований является создание модели прогнозирования СЗРП без явленийпреэклапсии (PilalisA., 2007; SpencerK., 2007; KucS., 2013).
С цельювыявления СЗРП, не относящихся к беременностям с преэклампсией, G.Karagiannisисоавт.(2011)использовалимодельпрогнозирования,включающую PI маточных артерий на сроке 11-13 недель беременности,среднее артериальное давление, материнский сывороточный PAPP-А,свободный β-ХГЧ, фактор роста плаценты, PP-13, ADAM-12 и толщинуворотниковогопространства.Хотяисследованиянеразличаликонституциональные и патологические низкие массы плодов при рождении,оно подняло проблему повышенного наблюдения за всей популяцией сриском рождение маловесных плодов, улучшило перинатальные исходыпутем индивидуального подхода в конце второго и третьем триместрах.Исследование также доказывает хороший уровень выявляемости СЗРП (73%39при преждевременных родах и 46% при срочных родах) (KaragiannisG.,2011).
Таким образом, комплексное клиническое, инструментальное илабораторное обследование беременных высокого риска развития СЗРП даетвозможность не только своевременно диагностировать данные осложнения,но и со значительной вероятностью прогнозировать их формирование еще напредгравидарномэтапе,чтопозволитпровестикомплекспреконцепциональных коррекционных мероприятий для предотвращения ихразвития или существенного снижения степени выраженности, а, в конечномитоге – снижения перинатальной заболеваемости и смертности.Хотя это проблема общественного здоровья с уровнем около 10%случаев среди всех беременностей популяции, СЗРП по-прежнему остаетсяпредметов дискуссий, начиная с определения, многофакторной этиологии,низких уровней прогнозирования, сомнительных показателей моделей ростаи методов диагностики и лечения.
Основная траектория исследованийнаправлена на диагностику в первом триместре, как оптимальный интервал, вкоторомпрофилактическоелечениебудетпроведенодоокончанияплацентации на сроке до 16 нед (RobergeS., 2013). Тщательный сборанамнеза должен быть проведен у всех беременных на первом предродовомвизите, потому что выявление факторов риска легко выполнимо. Различныеодиночные подходы в скрининге СЗРП были предложены, но не показалидостаточнуючувствительность,предложенысцельюпоэтомуулучшениякомбинированныепрогностическоймоделизначимости.Крупномасштабным проспективным исследованиям требуется доказать силутаких комбинированных подходов в клинической практике.Глава 2.
КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХБЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ402.1. Дизайн исследования.Диссертационнаяработавыполненанакафедреакушерства,гинекологии и перинатологии лечебного факультета ФГБОУ ВО ПервогоМосковского государственного медицинского университета имени И.М.Сеченова (заведующий кафедрой – академик РАН, д.м.н., проф. А.Н.Стрижаков).Исследование проводилось на базе родильного дома и клиникодиагностического центра ГБУЗ ДЗ ГКБ №7 г. Москвы в период с 2013 по2015 годы (с июля 2015 года – ГБУЗ ДЗ ГКБ имени С.С. Юдина).Необходимо отметить, что родильный дом является клинической базойкафедры акушерства, гинекологии и перинатологии лечебного факультетаФГБОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университетимени И.М. Сеченова МЗ РФ.Длявыполнениязадач,поставленныхвработе,проведенопроспективное комплексное клиническое, лабораторное и функциональноеобследование184женщин,наблюдавшихсяспервоготриместрабеременности, а также выполнен подробный анализ исходов гестации.Выполнение исследования одобрено локальным этическим комитетомФГБОУ ВО Первый МГМУ им.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
