Диссертация (1140836), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В ряде исследований былопоказано, что дефицит витамина D может быть фактором ристка развитияметаболического синдрома, который является фактором риска развитияСЗРП и других осложнений беременности (Семихненко И.Н., 2003).Экспериментальные исследования, проведенные на популяции витаминD-дефицитных мышей, выявили, что бесплодие опосредованно влияниемвнеклеточного кальция и фосфора, а не непосредственным снижениевитамина D (Halloran B.P., 1980).
В 2014 году были опубликованырезультаты исследования T.O. Schоll etal., доказывающие взаимосвязьдефицита витамина D во время беременности с высоким риском развитияСЗРПипреэклампсии.Развитиеэтихосложненийбеременностиисследователи объяснили не прямым влиянием дефицита витамина D, анарушениемгомеостазакальцияуматери,которыйприводиткметаболическому кальциевому стрессу у плода. Это, в свою очередь,отражается на массе и росте плода, а также может подавить ростпаращитовидных желез плода. В противовес этому можно привестирезультаты недавних рандомизированных контролируемых исследований, вкоторых назначались препараты витамина D во время беременности, чтоблагоприятноотразилосьнаисходахбеременностииздоровьеноворожденных (GrundmannM.etal, 2011; Hosein-NezhardA.etal, 2013).А-дисинтегриниметалопротеаза12(ADAM-12)—этоинсулиноподобный фактор связанный белом протеазы, продуцируемыйплацентой, и другой потенциальный маркер преэклампсии и СЗРП при30тестировании в первом триместре, но с низкой прогностической ценностью иуровнем выявляемости в диапазоне между 7, 16% и 20%.
(Loechel F. еtal,2000; CowansN.J., 2007; Poon LC., 2008).Плацентарный протеин 13 (РР-13) — это пептид, участвующий вимплантации плаценты и сосудистой инвазии и ремоделировании. В 2007году ChaftezI. и др. показали, что низкие уровни РР-13 в первом триместресвязаны с преждевременными родами у женщин с СЗРП.Spencer К.
и др.(2008) нашли связь между РР-13 и осложнением беременности, таким какСЗРП.ПрииспользованиикомплекснойоценкиРР-13,PAPP-Аидопплерометрию маточных артерий в 11-13 нед беременности выявился 20%уровень обнаружения СЗРП при 5% ложноположительных результатов (PoonL.C. еtal, 2008).Повышение уровня фетальной ДНК (cff-DNA) наблюдается при СЗРП.Фетальную ДНК в материнской плазме возможно выявить уже на 32-й деньгестации, но необходимая для исследования концентрация накапливаетсятолько к 7-й неделе (необходимый минимум содержания фетальной ДНКсоставляет 3-4%).
Так, чувствительность метода до 7 недель гестацииоценивается в 50-77%. В исследовании G. Ashoor (2012) было показано, чтоуровень cff-DNA в крови беременной взаимосвязан с 2 основнымифакторами:весомматерииразмеромплаценты(AshoorG.etal,2012;BustamanteA., 2012). При одноплодной беременности в срок 11-13недель доля cff-DNA в плазме матери составляет 10%.
Важно отметить, чтовыявлена прямая зависимость этого показателя от уровней свободного β-ХГЧи PAPP-А и обратная зависимость от веса матери (при весе до 60 кг этотпоказатель составляет 12%, а при весе 120 кг – всего 6%). Не отмеченозависимости уровня cff-DNAот возраста матери, расовой принадлежности,курения, а также копчико-теменного размера, толщины воротниковогопространства и кариотипа плода (BustamanteA., 2012). Для прогнозированияплацентарной недостаточности и СЗРП, важен тот факт, что существуеткорреляция между весом (объемом) плаценты и уровнями свободного β-ХГЧ31и PAPP-А, подтвержденная результатами объемной эхографии. Даннаязакономерность объясняет линейную зависимость между долей фетальнойДНК и уровнями биохимических маркеров, так как источником cff-DNAявляется плацента.
Повышение уровня свободной фетальной ДНК в кровиматери отмечают при преэклампсии и СЗРП, что объясняется гибелью клетокплаценты и/или плода и микроворсин, содержание которых возрастает приплацентарной недостаточности (LevinR.J., 2004).Альтернативным подходом неинвазивной пренатальной диагностикитакже стало определение внеклеточной мРНК (СffmRNA) генов, которыеэкспрессируются только на протяжении внутриутробного развития (KimS.H.etal., 2010).
Полагают, что уровень внеклеточной мРНК может быть сигналомплаценты при анеуплоидиях, структурных аномалий плода, хроническойгипоксии плода и преэклампсии. СffmRNA также возможно определить с 4-йнедели гестации, имеет время полужизни, равное 14 мин, ее уровень остаетсястабильным на протяжении всей беременности. Определение ее уровняиспользуется для прогнозирования и ранней диагностики преэклампсии,плацентарной недостаточности, СЗРП, выявления анэуплоидий.В последнее десятилетие в изучении развития, функционированияплаценты внимание исследователей обращено к факторам роста и ихрецепторам.ФР – клеточные полипептиды, способные стимулировать илитормозить рост тканей, в том числе кровеносных сосудов и железистойткани.
Это биологически активные соединения, стимулирующие илиингибирующие деление и дифференцировку различных клеток и являющиесяосновными переносчиками митогенного сигнала клетки. Изменение впродукции и функционировании ФР, оказывающих влияние на рост иразвитие плаценты, приводит к морфологическим и функциональнымизменениямвплацентеснарушениемтрофической,эндокринной,метаболической и антитоксической функций плаценты и проявляющимсянарушением состояния, роста плода и развитии СЗРП (Бурлев В.А.
и соавт.,2002). Факторы роста обладают эмбриотрофической активностью, начиная с32предимплантационного периода. Прогностическое значение в развитиитяжелогоформыСЗРПидекомпенсированнойплацентарнойнедостаточности у беременных высокого риска имеет определение уровняФР в крови на сроке 16-22 недели (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В.,Белоцерковцева Л.Д., Тимохина Е.В.
и соавт., 2014).Ангиогенные факторы роста, играющие важную роль в плацентации,такие как cосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF) и фактор ростаплаценты (PIGF) оценивались во многих исследованиях. С другой стороны,Растворимый рецептор тирозинкиназы-1 (sFlt-1) ингибирует эффекты VEGFи PIGF, блокируя их связь со специфическими рецепторами. Дисбалансмежду ангиогенными и антиангиогенными факторами оказывается связан спреэклампсией и СЗРП.
Недавний мета-анализ, проведенный Conde-AgudelaА. и др. (2013), включивший 53 исследования и 39974 женщины, оценивал 37новых биомаркеров, среди которых: биомаркеры, связанные с ангиогенезом(Плацентарный фактор роста,Растворимый эндоглобин,Растворимый рецептор тирозинкиназы-1,Сосудисто-эндотелиальный фактор роста),биомаркеры, связанные с эндотелиальной функцией/оксидативным стрессом(Гомоцистеин, Лептин, Ассиметричный диметил-аргинин, Растворимаямолекула-1 сосудистой клеточной адгезии, Интерферон-С, С-реактивныйбелок,фолаты);плацентарныепротеины/гормонсвязанныемаркеры(Инсулиноподобный фактор роста-1 и -3, ADAM-12, РР-13, Активин А,Гормон роста плаценты) и некоторые другие маркеры.
В целом, ни один из37 новых оцененных биомаркеров не продемонстрировал высокую точностькак предиктор СЗРП.1.3.Ультразвуковые маркеры синдрома задержки роста плода.Наряду с все более активно внедряемыми в клиническую практикулабораторными методами прогнозирования СЗРП и раннего выявлениянарушенийфункцииплаценты,«золотымстандартом»оценкиэмбриоморфологии беременности, этапности формирования системы матьплацента-плод, состоянию маточно-хориально-эмбрионального в I триместре33и маточно-плацентарно-плодового кровотоков во II, является эхография.
Кзадачам проведения ультразвукового исследования при высоком риске СЗРПотносятся:оценкаростаэмбрионавIтриместре,оценкаэкстраэмбриональных структур и хориона, поиск маркеров хромосомныханомалийипороковразвития,поискмаркероввнутриутробногоинфицирования, допплерометрическая оценка маточно-плацентарного иплодово-плацентарного кровотоков.Неблагоприятными эхографическими маркерами развития тяжелойформы задержки роста и гибели эмбриона/плода в I триместре гестацииявляются: отставание КТР от срока > 10 дней - 22,9%, при котором в 43%формируется синдром задержки роста эмбриона/плода; брадикардия (менее90 уд/мин) (3,3%) – гибель эмбриона в 90%, в 10% наблюдений тяжелаяформа СЗРП; тахикардия (более 170 уд/мин)(21,9%) – развивается синдромзадержки роста плода в 12,5%; маркеры хромосомных аномалий, выявляемыев 2,8%. Нарушения развития и инволюции желточного мешка (увеличениедиаметра, утолщение стенки) могут быть признаками раннего формированияплацентарной недостаточности и СЗРП, а также диспластической формысиндрома задержки роста плода и внутриутробного инфицирования(Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Белоцерковцева Л.Д., Тимохина Е.В.
исоавт., 2014).Принимая во внимание особую и значимую роль хромосомныхнарушений и пороков развития при синдроме задержки роста плода в Iтриместре (10-14 недель) важно проводить пренатальный скрининг, длядиагностикапороковразвития,выявлениеэхографическихмаркеровхромосомной патологии. Скрининг включает ультразвуковое исследование иисследование крови матери на сывороточные маркеры (β-ХГЧ, PAPP-А,ингибин А). По показаниям проводится аспирационная биопсия ворсинхориона в 9-12 недель, для подтверждения наличия хромосомной патологии.На сегодняшний день к ультразвуковым маркерам хромосомныханомалий, выявляемым в I триместре гестации, относятся: отставание или34непропорциональность биометрических параметров эмбриона и плода,увеличение толщины воротникового пространства ≥3 мм, гипо- и аплазияносовыхкостей,трикуспидальнаяувеличениефронто-максиллярно-лицевогорегургитация,единственнаяартерияугла,пуповины.Чувствительность комплексной УЗИ оценки при трисомиях – 86,7%(Веропотвелян Н.П.
и соавт., 2013).Учитывая превалирование гемодинамических нарушений в генезеплацентарнойнедостаточностииCЗРПособоезначениеимеетдопплерометрическое исследование параметров кровотока в маточноплацентарных и плодово-плацентарных сосудах. Так, прогностическизначимыми являются нарушения в спиральных и маточных артериях (впоследних – еще на предгравидарном этапе в 20%) артериях, двухфазныйкровоток в вене пуповины, высокий пульсационной индекс в артериипуповины. Регистрация только венозного спектра или крайне низкиймежворсинчатый кровоток, отслойка плодного яйца (ретрохориальнаягематома).
Эти факторы способствуют самопроизвольному прерываниюбеременности, нарушают процессы физиологической плацентации, снижаютглубинуинвазиитрофобласта,способствуяразвитиюплацентарнойнедостаточности и СЗРП (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. и соавт., 2004).Допплерометрическое ультразвуковое исследование маточных артерийявляется крайне важным неинвазивным методом оценки взаимодействиямежду плодовой и материнской гемодинамикой. Начиная с раннихисследований в 90-е годы ХХ века S. Campbell и др. и B.J. Trudinger и др., этапроцедураосвещаласьвомногихпоследующихисследованияхидемонстрировалась как перспективная методика для прогнозирования рискаразвития СЗРП. В случает неполноценной инвазии трофобласта в спиральныеартерии в материнском отделе ухудшается трансформация сосудов извысокорезистентных в низкорезитентные, и это нарушение ассоциировано сразвитием преэклампсии и СЗРП (ZhongY., 2010).Ранние исследования, оценивающие допплерометрические показатели35кровотока в маточных артериях, проводились на протяжении второготриместра беременности в сроке 18-23 нед.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
