Диссертация (1140836), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Клинически плацентарнаяваскулопатия проявляется формированием СЗРП, преэклампсией, отслойкойплаценты, антенатальной гибелью плода, синдромом «отторжения плода» ипреждевременными родами.Как было показано в исследовании Е.В.Тимохиной (2012) существенную роль в реализации и прогрессированиигемодинамическихнарушенийпринадлежитнаследственнымиприобретенным тромбофилиям, нарушению морфогенеза плаценты (вбольшинстве наблюдений вторичным), нарушению баланса ангиогенных иантиангиогенных факторов роста, а также активацией апоптоза. Основныепатогенетические факторы СЗРП влияют на эффективность терапии этогоосложнения.
Уровень апоптоза предопределяет компенсаторный потенциалплаценты и эффективность терапии СЗРП. Чем выше уровень апоптоза, темдостоверно ниже эффективность лечения. При СЗРП II при высоком уровнеапоптоза эффективность терапии составила 17,6%, при умеренном уровнеапоптоза - 53,3%, при СЗРП III при крайне высоком уровне апоптоза - 7,1%,при высоком - 16,7 % соответственно. Высокий и крайне высокий уровеньапоптоза при СЗРП III степени сочетался с критическим состояниемплодового кровотока в 92,8% (Тимохина Е.В., 2012).Наиболеенеблагоприятныеперинатальныеисходыинарушенияпоследующего здоровья детей были выявлены при CЗРП III степени сразвитием декомпенсации плацентарных функций, что продемонстрировалоисследование М.А. Кардановой (2015).
В связи с высокой значимостьюантенатальныхнарушенийсостоянияплодавгенезенарушенийпостнатального развития, инвалидизации детей, развития в будущемсоциально значимых заболеваний в трудоспособном возрасте авторамипредставляется целесообразным введение понятие критическое состояниеплода, под которым следует понимать такую степень нарушений его20анатомо-функциональногосостояния,механизмынесостоятельнымиоказываютсяприкоторойкомпенсаторныеиантенатальной,рискинтранатальной или ранней неонатальной его гибели чрезвычайно высок(Карданова М.А., 2015).1.2.Биохимические маркеры синдрома задержки роста плода.Неполноценнаяинвазиятрофобластаответственназаизменениеконцентрации продуктов плаценты в сыворотке.
Многие соединениясыворотки были изучены в надежде найти актуальные маркеры, связанные сСЗРП, но ни один из них не оказался достаточно точным, чтобы бытьиспользованным в рутинной клинической практике как единственныймаксимально информативный прогностический маркер (Кащеева Т.К., 2007;AlbuA.R, 2014).Характеристика маркеров первого пренатального скрининга.Анализ материнской сыворотки впервые был проведен с целью скринингаанэуплоидий в первом и втором триместрах беременности. В дальнейшем егоиспользование расширилось во многих исследованиях для оценки полезностив качестве маркера выявления и формирования групп женщин с высокимриском развития осложнений беременности (Некрасова Е.С., 2003; ЗаманскаяТ.А, 2009; Макаров И.О., 2011; Breathnach, F.M., 2007).Целью комбинированного скрининга в первом триместре являетсяопределение риска развития дефекта нервной трубки и передней брюшнойстенки у плода, хромосомных абераций и акушерских осложнений(преэклампсия, ПН, СЗРП, преждевременные роды) (Кибардинова Н.В., 2009;GoetzingerK.R.
etal, 2009; Keikkala E., 2013). Комбинированный скринингсостоит из биохимического скрининга и УЗИ. Исследование маркеровпроводится на определенных сроках беременности и в определеннойкомбинации. Изменение содержания только одного из них не всегда можетсвидетельствовать о патологии плода и фетоплацентарного комплекса.Подтверждением диагноза может служить только повторное выявлениеизменений концентрации не менее чем двух субстанций (Кащеева Т.К., 2009;21Некрасова Е.С. и др., 2007). С целью осуществления преемственностирезультатов исследований, с 1976 года результаты маркеров пренатальногоскрининга выражаются не в абсолютных числах, а в МоМ (multiplesjfmedian).В практику была введена относительная величина уровня маркеров, равнаяизмеренной концентрации маркера, деленной на медиану (норму) дляданного рока беременности.
Ориентировочными референсными значениямидля медиан являются показатели от 0,5 до 2,0 МоМ (Некрасова Е.С., 2005;MeloniP. etal, 2009).Кмаркернымсубъединицасывороточнымхорионическогобелкамгонадотропинаотносятсясвободнаяβ-(β-ХГЧ)ичеловекаассоциированный с беременностью белок А (PAPP-А). Их концентрация вкрови определяется с помощью иммуноферментного анализа (ИФА).β-ХГЧ - гликопротеид с молекулярной массой около 40 кДа, состоящийиз 2-х субъединиц - альфа и бета. α-субъединица идентична у ХГЧ, ЛГ, ФСГи ТТГ, β-субъединица является специфичной (Солуянова Л.А., 2007;GoetzingerKRetal, 2009).
Гормон появляется через 9 дней после овуляторногопика ЛГ, уже через сутки после имплантации оплодотворенной яйцеклетки.ХГЧ начинает синтезироваться клетками трофобласта на стадии бластоцистыи может быть обнаружен в крови на 5-6-й день после оплодотворения у 60%женщин, а на 10-11-й - у 100%. Секреция β-ХГЧ бластоцистами начинаетсяна 7 день и достигает максимума на 10-й день.
Начиная с 8-го дня гестации,концентрация гормона неуклонно растет, удваиваясь каждые 1,7-2,2 дня напротяжении первых 30 дней, достигая пика в 8-10 недель беременности. Врезультате дифференциации цитотрофобласта и образования плацентыконцентрация ХГЧ в крови падает после 10 недели и остается примерно наодном уровне до родов (5000-50000 МЕ/л) с небольшим подъемом на 33-35неделе. Свободная β-субъединица ХГЧ выявляется в крови женщины втечение всей беременности, при этом соотношение концентраций α- и βсубъединиц ХГЧ меняется с увеличением срока, достигая к родам пропорции12/1 (Dugoff, L., 2004; Kagan, K.O., 2008; Karagiannis, G., 2011).22СинтезХГЧтеснейшимобразомсвязансдифференциациейтрофобласта и значительно возрастает при напряженности компенсаторныхмеханизмов.
Согласно последним исследованиям, при наличии хромосомныханомалий в I триместре уровень свободного β-ХГЧ повышается быстрее, чемуровень интактного ХГЧ, поэтому именно свободный β-ХГЧ используетсядляпренатальногоскрининга.ВоIIтриместресодинаковойинформативностью может быть использовано определение общего ХГЧ исвободной β-субъединицы ХГЧ (De Leon J.S.G., 2009; Poon LC et al, 2009,2013).Важнейшей функцией ХГЧ является стимуляция синтеза стероидныхгормонов в желтом теле и в плаценте. Предполагается, что ХГЧ влияет наэкспрессию ферментов, участвующих в стероидогенезе, или активируетсинтез отдельных неферментативных белковых фракций (Некрасова Е.С.
идр., 2007). По данным ряда авторов, ХГЧ играет защитную роль,предотвращая отторжение эмбриона (PoonLCetal, 2010). Доказано, чтоуровеньХГЧнараннихэтапахразвитияплодаможетслужитьпрогностическим критерием дальнейшего течения беременности. При уровнеХГЧ ниже 10-й перцентили СЗРП развивалась в 45,5% случаев, абеременность прерывается в 23,7% случаев (Горин В.С. и др., 1998, 2000;Солуянова Л.А., 2007).PAPP-Аотноситсяметаллопротеиназ.Длякнегометаллоцинковомухарактерносуперсемействупостоянноенарастаниеконцентрации в сыворотке крови от 0,05 мкг/мл во время имплантациияйцеклетки до 100-150 мкг/мл к моменту родов (Некрасова Е.С., 2005;Dugoff, L., 2004; Cowans, N.J., 2007).
После родов концентрация PAPP-Ападает практически до нуля в течение трех суток. На ранних стадиях синтезбелка происходит в цитотрофобласте, а к концу I триместра основнымместом продукции становится децидуальная ткань, где белок участвует врегуляциипроцессовклеточногоростаимежтканевыхотношений(Заманская Т.А. и др., 2009, 2013).23НормальноесодержаниепротеинавIтриместребеременностиассоциировано с благоприятными перинатальными исходами в 99% случаев.При хромосомных аномалиях концентрация PAPP-А в первом и началевторого триместра существенно снижается, причем наиболее выражено этоснижение на 10-11 неделе беременности (около 0,5 МоМ) (Горин В.С.
и др.,2000). Кроме того, значительное снижение продукции PAPP-А выявлено присамостоятельных осложнениях беременности, таких как преэклампсия, ПН,угроза преждевременных родов, СЗРП при отсутствии у него хромосомныханомалий (Горин В.С. и др., 2000; Некрасова Е.С., 2007; Leung T.Y., 2008).Уровни PAPP-A и β-ХГЧ, зависящие от объема и функции плаценты,были оценены в нескольких исследования с конгруэнтными результатами. В2000 г OngC.Y. и др. оценивая 5584 одноплодных беременностей на сроке 1014 недель гестации и измеряя свободный β-ХГЧ и PAPP-А, пришли к выводу,что их низкие уровни в материнской сыворотке были связаны споследующим развитием неблагоприятных исходов.
Кроме того, в группе из4390 женщин с одноплодными беременностями, оцененной K. Spenser и др.(2005, 2007, 2008), материнские низкие уровни сывороточного PAPP-А в 1113недбеременностиврезультатесущественнокоррелируютснеблагоприятными перинатальными исходами. Низкие уровни PAPP-Аупомянуты как предикторы СЗРП так же GoetzingerK.R. и др. (2009),PoonL.C. и др.(2009). Чувствительность выявления СЗРП в первом триместрепо уровню PAPP-А ниже 5-го перцентиля составляет только от 8% до 33%, иPAPP-А как одиночные показатель является недостаточным скрининговыммаркером для СЗРП. DugoffL. и др. при оценке 34271 беременности в сроке11-14 недель гестации доказали, что материнский сывороточный свободныйβ-ХГЧ снижался при беременностях, которые впоследствии осложнялисьСЗРП.
Позднее GoetzingerK.R. и др. продемонстрировали, что высокиеуровни β-ХГЧ связаны со здоровыми плодами, но с низкой массой тела прирождении. В целом, прогностическая ценность β-ХГЧ сегодня считаетсянеудовлетворительной.24В 2008 г. в рамках исследования, проведенного SOGC (обществоакушеров и гинекологов Канады) A. Gagnon и др.
пересмотрели акушерскиеисходы, связанные с аномальными уровнями одного или несколькихматеринских PAPP-А, АФП, В-ХГЧ, эстриол, неконъюгированный эстриол,ингибин-А были аналитически оценены и среди выводов было отмечено, чтонеобъяснимо низкий уровень PAPP-А (<0,4 МоМ) и/или низкий уровень βХГЧ (<0,5 МоМ) в первом триместре были ассоциированы с увеличениемчастоты неблагоприятных акушерских исходов. Так, в биохимическомскрининге в первом триместре в начале 8-й недели гестации выявлениенизкого уровня В-ХГЧ коррелирует с низким уровнем PAPP-А. Это привелок выявлению маркера нарушенной плацентации, продемонстрировавшего90% специфичность и 69% чувствительность.
Если нарушение кровотока вматочныхартерияхассоциируетсясувеличениемсывороточнойконцентрации АФП, β-ХГЧ или ингибина А, то со снижением PAPP-Апациенток относят в группу высокого риска развития ПН, СЗРП ипреэклампсия. В связи с этим авторы рекомендуют проводить скрининговоедопплеровскоеисследованиевсемпациенткамснеобъяснимымиизменениями показателей сывороточных маркеров.Т.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
