Диссертация (1140836), страница 3
Текст из файла (страница 3)
и соавт., 2003, 2009).Установлено, что 20,83 — 33,33% детей, рожденных с задержкой роста, в13возрасте до 3 лет сохраняется отставание в физическом развитии,выявляютсяотклонениянервно-психическогостатусаиотмечаетсяневрологическая заболеваемость, требующая лечения и реабилитации(Афанасьева Н.В., Игнатко И.В., 2004; Карданова М.А., 2015; GascoinG.,FlamantC.,2013).Вмногочисленныхнаучныхисследованияхподтверждается, что степень тяжести поражения ЦНС ребенка и показателидетской заболеваемости имеют прямую корреляционную связь со степеньюотставания фетометрических параметров и выраженностью нарушенийвнутриутробных нарушений его состояния (Graham E.M., 1997; Baschat A.A.,2011; Puga B., 2004).
На сегодняшний день доказанным является тот факт,что внутриутробное нарушение роста плода может наложить отпечаток навсе последующее развитие ребенка и здоровья взрослого (Gardosi J., 2005).Систематический обзор данных литературы о состоянии здоровья детей,рожденных с малой массой тела, представленный G. Gascoin и С. Flamant(2013), продемонстрировали, что несмотря на то, что большинство детейдогоняют своих сверстников по массе к 6 месяцам жизни, а по росту – к году,у большинства из них наблюдаются значимые отклонения в нервнопсихическом развитии, проявляющиеся гиперактивностью, синдромомдефицита внимания и т.д.На сегодняшний день доказанным является тот факт, что антенатальноенарушение роста и функционального состояния плода оставляют след на всюоставшуюся жизнь (Беляева Л.Е., 2009).
Еще в 1992 году D.J.P. Barker в своеймонографии «FetalandInfantOriginsofAdultDisease» доказал, что у взрослых,родившихся с низкой массой тела, повышен риск сердечно-сосудистыхзаболеваний, а также ранней (до 50 лет) смерти от сосудистых катастроф. Вдальнейшем многочисленные научные исследования убедительно показалиповышение частоты и других социально значимых заболеваний, таких какгипертоническая болезнь, стенокардия, гиперхолестеринемия, нарушениетолерантности к глюкозе и сахарного диабета (Godfrey K.M., 1995;BarkerD.J.P., 1998, 2001; ManningF., 2000; FowdenA., 2004).
Всемирно14известный перинатолог F. Manning (2000), развивая теорию D.J.P. Barker,предложил свою интерпретацию «поздних постнатальных» заболеваний,изложив их в своей «Альфа-Омега теории». Автором был сделан вывод отом, что своевременная диагностика внутриутробного страдания плода,оптимизация акушерской тактики и сроков родоразрешения могут не толькоснизить перинатальную смертность, но и многие постнатальные заболевания,включающие и те, которые манифестируют лишь в среднем и зреломвозрасте. Задержка роста плода рассмотрена Американской КоллегиейАкушеров и Гинекологов как «наиболее распространенную и сложнуюпроблему современного акушерства».Внастоящеевремяотмечаетсянекотораянесогласованностьтерминологии, принятой в акушерстве, пренатальной диагностике инеонатологии, характеризующей отставание массо-ростовых показателей отнормативных для срока гестации (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., ТимохинаЕ.В., Белоцерковцева Л.Д., 2013; Гугушвили Н.А., 2014; CreasyR.K., ResnikR.,IamsJ.D., 2014).
В настоящее время в Национальном руководстве понеонатологии (2009) выделяют по меньшей мере 3 различных понятия:низкая масса тела при рождении, низкая масса тела для данногогестационного срока и задержка роста плода (Серов В.Н., 2003, 2005;Радзинский В.Е., 2009; De Jong C.L., 2010). До середины XX века, детей,рожденных с массой тела менее 2500 г., расценивали как недоношенных,позже было уточнено, что для определения недоношенности важенгестационный срок – рождение до 37 недель (Гугушвили Н.А., 2014). Низкаямасса тела при рождении – термин, относящийся ко всем детям, родившимсяс массой менее 2500 г.
Однако этот термин относится и к доношенным, и кнедоношенным, масса которых может быть существенно меньше из-загестационного срока. Полиэтиологичность данного состояния и различныйстатус новорожденных позволил позднее создать учение и внедрить вакушерство и перинатальную медицину термин «синдром задержки ростаплода» (СЗРП), который по МКБ-10 относится к классу «Отдельные15состояния, возникающие в перинатальном периоде», Р05 – замедленный рости недостаточность питания плода (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., ТимохинаЕ.В., Белоцерковцева Л.Д., 2013; Гугушвили Н.А., Сичинава Л.Г., ГанковскаяЛ.В.,2013;BukowskiR.,UchidaT.,SmithG.C.,MaloneF.D.,2008;CunninghamF., LevenoK., BloomS., HauthJ., RouseD., SpongC., 2010).Критерии задержки роста плода претерпели с конца XX века некоторыеизменения.
Первоначально, в 1963 г P. Gruenwald предложил считать детьмис низкой массой тела для срока беременности тех, чей вес был ниже 1 или 2-хстандартных отклонений от должного для срока. В этом же году L.Lubchenko и соавт. предложили свои перцентильные таблицы для оценкиморфометрии новорожденных, и определили детей с низкой массой тела дляданного срока, если их масса при рождении была менее 25-й перцентили(Гугушвили Н.А., 2014;CunninghamF., LevenoK., BloomS., HauthJ., RouseD.,SpongC., 2010; Lindqvist P.G., 2005). Далее F.C.Battaglia и L.Lubchenko (1967)изменили критерий оценки на 10-й перцентиль, основываясь на показателяхперинатальной заболеваемости и смертности, при массе менее данногопорогового значения.
D.MacIntire и соавт. (1999) предложили и доказаликлиническую значимость в качестве критерия задержки роста плода массупри рождении менее 3-й перцентили, так как частота неблагоприятныхперинатальных исходов у детей с данной массой значительно возрастает(McIntireD.D., BloomS.L., CaseyB.M., LevenoK.J., 1999), однако речь идет ориске антенатальной или ранней неонатальной гибели плода. В настоящеевремя антенатально СЗРП диагностируют, если предполагаемая масса плоданиже 5-го перцентиля для данного срока беременности, постнатально – еслимассановорожденногобеременностиниже(Стрижаков10-гоА.Н.,перцентиляИгнаткодляИ.В.,данногосрокаТимохинаЕ.В.,Белоцерковцева Л.Д., 2014), что позволяет оптимизировать тактику ведениятаких пациенток. Нельзя не согласиться с J.M. Carrera (2001), чтовнутриутробная задержка роста относится к любому процессу, при которомуменьшается внутренний потенциал роста плода.16В настоящего времени нет и единого взгляда на классификациюсиндрома задержки роста плода, так как необходимо учитывать и соотноситьне только данные УЗ-фетометрии с должными для срока параметрами,учитывать показатели допплерометрии, биофизический профиль плода, но исостояние новорожденного, его массо-ростовой коэффициент, наличиесочетанных аномалий, срок гестации и множество других факторов.
Еще в80-хгодахпрошлогостолетияJ.M.Carreraисоавт.предложилиинтегрированную классификацию, которая учитывала все аспекты задержкиростаплода:срок,пропорциональность.Наэтиологию,основанииантропометрическиеуказанныхданные,характеристикбыливыделены 3 типа задержки роста плода. Первый – «внутренний»,гармоничный,пропорциональный,симметричныйилираннийтип;развивается вследствие воздействия патологического фактора с моментаэмбриогенеза, при этом изменены вес, рост, окружность головы и живота.Частота пороков развития в данной группе достигает 25%, а частотавыявление самого «внутреннего» или раннего типа СЗРП. Второй –«внешний», дисгармоничный, диспропорциональный, асимметричный илипоздний тип, при этом основным этиологическим фактором являетсяплацентарная недостаточность.
Поскольку ПН развивается преимущественнов III триместре, в основном нарушена трофика плода, уменьшен размерживота, снижена масса тела. При этом повышается частота анте- иинтранатальных потерь, частота самого типа достигает 70%. Третий тип –промежуточныйилипереходный,развивающийсяпривоздействиипатологических факторов в ранние сроки и характеризующийся снижениеммассы и уменьшением длины плода (CunninghamF., LevenoK., BloomS.,HauthJ., RouseD., SpongC., 2010).
В России принято выделять также 3 типа:симметричный, асимметричный и смешанный (Стрижаков А.Н., ИгнаткоИ.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014).Многочисленныеэтиологическиефакторы,способствующиеформированию плацентарной недостаточности, можно разделить на 317группы:материнскиефакторы,плодовыефакторыиосложнениябеременности (Gardosi, J., 2013; Anderson N.H., 2012). К материнскимфакторамнаиболеечастоотносят:демографическиеисоциально-экономические факторы; вредные привычки; возраст матери моложе 18 лет истарше37лет;отягощенныйакушерско-гинекологическийанамнез;экстрагенитальная патология: сердечно-сосудистая патология (артериальнаягипертензия,порокисердца),эндокриннаяпатология(заболеваниящитовидной железы, сахарный диабет), заболевания почек, коагулопатии(генетические и приобретенные тромбофилии), аутоиммунные заболевания(антифосфолипидный синдром); инфекции: заболевания, передающиесяполовым путем, очаги хронической инфекции, острая инфекция во времябеременности; пороки развития матки; беременность, наступившая припомощи вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) (ТимохинаЕ.В., 2012; Гугушвили Н.А., 2014; Макацария А.Д., Червенак Ф., БицадзеВ.О., 2015; Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., БелоцерковцеваЛ.Д., 2014).Такназываемыми«плодовымифакторами»являются:генетическиеаномалии (геномные, хромосомные, генные); врожденные пороки развития;неиммунная водянка плода.Наиболее значимыми в генезе синдрома задержки роста плода являютсяосложнения беременности, особенно преэклампсия (Тимохина Е.В., 2012;Макацария А.Д., Червенак Франк, Бицадзе В.О., 2015; Стрижаков А.Н.,Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014); длительная угрозапрерывания беременности; чрезмерная рвота беременных; многоплоднаябеременность; резус-изосенсибилизация; патология плаценты и оболочек(предлежание плаценты, синдром амниотических перетяжек) (МиловановА.П., 1999); патология пуповины (оболочечное прикрепление пуповины,предлежание сосудов пуповины, тромбоз сосудов пуповины, обвитиепуповиной, истинные узлы пуповины) (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В.,Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014).18Ведущей причиной большинства наблюдений задержки роста плодаявляется нарушение маточно-плацентраного кровотока.
Последние данныепоказывают, что дисфункция эндотелия, сужение сосудов и плацентарнаяишемиясвязаныплацентогенезомсипатологическоймогутпривестиплацентациейкинарушеннымнедостаточностиматочно-плацентарного кровотока и прогрессирующему снижению плацентарнойперфузии (Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., 2013; 2015; Тезиков Ю.В., 2009;Макацария А.Д., Червенак Ф., Бицадзе В.О., 2015; Ларина Е.В., 2013). Вначале первого триместра беременности у пациенток группы высокого рискаразвитияСЗРПмиометральныйпроисходитсегментнеполноценнаяспиральныхинвазияартерий.трофобластаПервичнымвзвеномгемодинамических нарушений при СЗРП являются изменения маточноплацентарного кровообращения (МПК), морфологическую основу которыхсоставляетотсутствиефизиологическихгестационныхизмененийспиральных артерий и их спазм (Савельева Г.М., 2013; CambellS., 1983,1986).
Вследствие патологических изменений в спиральных артерияхмиометрия, обеспечивающих нормальное функционирование маточноплацентарной циркуляции, происходит нарушение кровообращения вмежворсинчатомпространстве.Замедлениекровотокавспиральныхартериях и межворсинчатом пространстве неизменно приводит к снижениюгазообмена между кровью матери и плода. В результате происходящихнарушений циркуляции крови в системе МПК развиваются ишемическиеинфаркты плаценты, в которые вовлекаются целые котиледоны. Естественно,что на этом фоне существенно поражается и капиллярный кровоток вворсинах хориона (Макаров И.О., 2005, 2012).
Одной из важных причинрасстройства функции плаценты и развития СЗРП является незрелостьворсинчатого дерева, которая проявляется изменениями всех ее структурныхединиц (Милованов А.П., 1999). Действие повреждающих факторов,способствующихразвитиюплацентарнойнедостаточности,снижаюткомпенсаторно-приспособительные реакции в системе мать-плацента-плод.19Для описания патологических изменений, происходящих в плаценте, принарушенииплацентации,характеризующимсяповерхностнымэндоваскулярным вторжением цитотрофобласта в спиральные артерии,используют термин плацентарная васкулопатия.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
