Диссертация (1140836), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Если PI1попадает в интервал от 0,44 до 0,86, то значение попадает в зонунеопределенности, и следует проводить более расширенное обследование уэтой группы беременных.Проанализировав результаты регрессионно-факторного анализа впрогнозировании СЗРП с использование факторов, доступных в широкойпрактике, мы расширили у группы пациентов объем обследования длядостижения наиболее точной прогностической значимости анализа. Во времяпроведения первого перинатального скрининга пациенты дополнительно129сдавали анализ крови на витамин D и ИФР-1. Введение этих биохимическихмаркеров позволило добиться точного прогноза и исчезновение областинеопределенности.Проведениерегрессионно-факторногоанализапорасширенной группе параметров, позволило получить функцию отклика,адекватную реальной зависимости.
Адекватность реальной зависимости F /Fкр=0,342/ 1,9; n=184. Самым важным фактором оказался ИФР-1, аминимальным — β-ХГЧ, количество родов в анамнезе и наличие прерываниябеременности в первом триместре в предыдущих беременностях. В группуотрицательных факторов вошли: β-ХГЧ, витамин D, анемия и варикознаяболезнь вен нижних конечностей. В группу положительных факторов вошли:PAPP-А, количество родов в анамнезе, угроза прерывания беременности,ИФР-1 и наличие прерывания беременности в первом триместре впредыдущих беременностях. В полученной нами функции анемия иварикозная болезнь относятся к отрицательным факторам, т.е.
к факторам,снижающим риск развития СЗРП. Этот факт противоречит логическомувлиянию анемии на течение беременности и внутриутробное развитие плода.Анемиявовторойфункциисталаотрицательнымфакторомвпрогнозировании СЗРП, т.к. у всех пациентов проводилась терапияпрепаратами железа.
А применение антиагрегантов у беременных сварикозной болезнью, как проявления эндотелиальной дисфункции (СухихГ.Т., 2008; Джобаева Э.М., 2011), и привело к включению варикознойболезни в группу отрицательных факторов. Это говорит о необходимоститерапии даже латентного дефицита железа, которое привело в нашемисследованиикснижениюотрицательноговлиянияанемиинапрогнозирование СЗРП, и о положительном действии антиагрегантов вовремя беременности, курсовое применение которых привело в нашемисследовании к снижению отрицательного влияния варикозной болезни и ееосложнений на прогнозирование СЗРП.В результате проведенных исследований выявлены предикторывысокого риска развития СЗРП.
С использованием метода регрессионно-130факторногоанализаразработанаматематическаямодельраннегопрогнозирования СЗРП, заключающаяся в определении прогностическогоиндекса (PI2) по формуле:PI2 = -0,43739Х1 - 0,016018Х2 - 0,212004Х3 - 0,108084Х4 + 0,1497046Х5 +0,079163Х6 + 0,3928565Х7 + 0,3081384Х8 + 0,00327Х9 - 0,706, гдеХ1 — отсутствие/наличие варикозной болезни вен нижних конечностей (0/1);Х2 — уровень витамина D, нг/мл;Х3 — отсутствие/наличие анемии (0/1);Х4 — уровень В-ХГЧ в первом перинатальном скрининге, МоМ;Х5 — отсутствие/наличие прерывание беременности в первом триместре ванамнезе (0/1);Х6 — количество родов в анамнезе;Х7 — отсутствие/наличие угрозы прерывания беременности (0/1);Х8 — уровень PAPP-А в первом перинатальном скрининге, МоМ;Х9 — уровень ИФР-1, нг/мл;0,706 — constanta.При PI2 ≤ 0,58 прогнозируется низкий риск развития СЗРП, а при PI2 ≥0,67 можно сделать заключение о высоком риске развития СЗРП.На основании полученных результатов исследования разработаналгоритм обследования беременных женщин в ранние сроки беременности сцелью выявления групп риска по развитию СЗРП (рис.
26). В первомтриместребеременностипрогностическихрекомендуетсякритериев,проводитьпозволяющихопределениедифференцироватьфизиологическое и патологическое ее течение в дальнейшем. При попаданиипациенток в зону неопределенности по риску развития СЗРП необходимопроводитьдополнительноеиспользованиемнаиболееобследованиеинформативныхбеременныхпоказателейженщинисподсчетомпрогностических индексов для определения групп риска формированиясиндрома задержки роста плода.131Рис. 26. Алгоритм обследования женщин в ранние сроки беременности сцелью выявления групп риска развития СЗРПВозраст; количество родов в анамнезе; уровень β-ХГЧв первом перинатальном скрининге (МоМ); уровеньPAPP-А в первом перинатальном скрининге (МоМ); отсутствие/наличие анемии; отсутствие/наличие прерывания беременности в первом триместре в анамнезе;отсутствие/наличие угрозы прерывания беременности;отсутствие/наличие куренияPI1 ≤ 0,440,44>PI1<0,86PI1 ≥ 0,86низкий рискзона неопределенно-высокий рискСЗРПстиСЗРПОтсутствие/наличие варикозной болезни вен нижних конечностей; уровень витамина D (нг/мл); уровеньИФР-1 (нг/мл)Наблюдение в соответствии с медикоэкономическими стан-Динамическоенаблюдение и профилактика развития СЗРПдартамиPI2 ≤ 0,58низкий рискСЗРПPI2 ≥ 0,67высокийриск СЗРП132ВЫВОДЫ:1.
Комплекснаясистемаиразработанныйалгоритмобследованиябеременных женщин в ранние сроки с целью выявления группы риска поразвитию СЗРП на основании клинико-анамнестической оценки факторовриска, лабораторно-инструментальных методов оценки формированиясистемы мать-плацента-плод, математической обработки полученныхданных позволяет своевременно определить рациональную тактикудальнейшего ведения гестационного процесса.2.
Наиболее важными факторами риска развития синдрома задержки ростаплода являются: ранние репродуктивные потери в анамнезе (массановорожденных на 11,8% ниже нормативных для срока), угрозапрерывания настоящей беременности в первом триместре (ниже на10,4%), никотинозависимость (ниже на 15,7%), заболевания щитовиднойжелезы (ниже на 7,1%), заболевания почек и мочевыделительной системы(ниже на 13,3%), носительство Ureaplasma urealyticum (ниже на 11,2%),нарушения микроценоза влагалища в виде бактериального вагиноза (на7,9% ниже).3. Выявлениенарушенийматочно-плацентарногокровотокапервомтриместре беременности (ПИ в маточных артериях 1,5 и выше) являетсяведущимпрогностическимфакторомформированияСЗРПивнутриутробной гипоксии.
При ПИ в маточных артериях ниже 1,2является прогностически благоприятным и не коррелирует с развитиемCЗРП.4. Для беременности, осложнившейся развитием СЗРП, характерны низкиеуровни витамина D (19,37±1,75 и 28,973±2,15 нг/мл соответственно), βХГЧ (1,4±0,12 и 1,89±0,55 МоМ соответственно) и ИФР-1 (193,18±12,87201,75±14,88одинаковымнг/млприсоответственно).осложненнойинеУровеньPAPP-Аосложненнойоказалсябеременности(1,11±0,071 и 1,09±0,11 МоМ соответственно). В прогнозировании СЗРПглавное значение отводится разнонаправленным изменениям β-ХГЧ и133PAPP-А в первом перинатальном скрининге.5. Разработана математическая модель раннего прогнозирования СЗРП,заключающаяся в определении прогностического индекса (PI).
Расчетоснован на определении следующих факторов: прием антиагрегантов вовремябеременности,угрозапрерываниябеременности,анемия,репродуктивные потери в первом триместре в анамнезе, количество родовв анамнезе, уровень витамина D и ИФР-1, β-ХГЧ и ПАПП-А в первомперинатальном скрининге. При PI≤ 0,58 прогнозируется низкий рискразвития СЗРП, а при PI≥ 0,67 можно сделать заключение о высокомриске развития СЗРП.
При PI≤ 0,58 прогнозируются нормальныебиометрические параметры новорожденного, а при PI≥ 0,67 – развитиеСЗРП.6. Разработанный алгоритм прогнозирования формирования СЗРП убеременных группы риска развития СЗРП позволил значительноповысить раннюю диагностику данного синдрома (риск развития СЗРП вгруппе высокого риска 79,35%). Доказана эффективность примененияранней профилактики и медикаментозной коррекции эндотелиальнойдисфункции и железодефицитных состояний, что позволило снизить рискразвития СЗРП с 79,35% до 27,87%.134ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.С целью повышения эффективности выявления женщин, относящихсяк группе высокого риска развития СЗРП рекомендуется тщательныйсбор анамнеза для выявления факторов риска и определение маркеровСЗРП (β-ХГЧ и PAPP-А в первом перинатальном скрининге, ИФР-1 ивитамин D).
Выявление групп высокого перинатального рискапозволяет оптимизировать процесс ведения дородового наблюдения ипроводить своевременную коррекцию возникающих осложнений.Для прогнозирования риска развития СЗРП в первом триместренеобходимо определять следующие параметры: возраст, количествородов в анамнезе, уровень β-ХГЧ и PAPP-А в первом перинатальномскрининге,прерыванияотсутствие/наличиебеременностиванемии,первомотсутствие/наличиетриместреванамнезе,отсутствие/наличие угрозы прерывания настоящей беременности,отсутствие/наличиепрогностическийникотинзависимости.индекс(PI1)всоответствииРассчитываетсяразработаннойматематической моделью.
При PI1 ≤ 0,44 прогнозируется низкий рискразвития СЗРП, а при PI1 ≥ 0,86 можно сделать заключение о высокомриске развития СЗРП. Если PI1 попадает в интервал от 0,44 до 0,86, тозначение попадает в зону неопределенного исхода, и следуетпроводить расширенное обследование у этой группы беременных. Сэтой целью необходимо определять уровни витамина D и ИФР-1, спомощью которых рассчитывается прогностический индекс (PI2),дающий более точный прогноз.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
