Диссертация (1140836), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Применение вантенатальной диагностике ультразвуковой аппаратуры, работа которойоснована на эффекте Допплера, позволяет изучать состояние маточноплацентарного, фето-плацентарного и плодового кровотока. С учетом того,что одной из ведущих причин развития ПН и СЗРП является нарушениематочно-плацентарно-плодовогокровотока,большоезначениеимеетдиагностика состояния кровообращения в сосудах системы мать-плацентаплод для получения полнойкартиныгемодинамических изменений(Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2013;MerzE., 2005;CunninghamF., LevenoK., BloomS., HauthJ., RouseD., SpongC.,2010; LeeV.R., 2015).Учитывая столь большое диагностическое значение УЗИ, в нашейработе ей уделено отдельное внимание. Мы проанализировали показателикровотоков в маточно-плацентарно-плодовом круге кровообращения с цельювыявления нарушений и пограничных значений для включения пациентов вгруппу высокого риска.
Для оценки нарушений маточно-плацентарноплодового кровотока мы использовали классификацию, разработанную А.Н.Стрижаковым и соавт. в 1991 году, в которой выделены три степени тяжести.Нарушенияматочно-плацентарногоиплодово-плацентарногокровообращения I А (изолированные нарушения маточно-плацентарногокровообращения), I Б (изолированные нарушения плодово-плацентарного123кровообращения)иIIстепени(сочетанныенарушенияматочно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков, не достигающиекритических значений) выявлены у 40 беременных с ПН и СЗРП (54,79%),нарушения III степени (критическое состояние плодово-плацентарногокровотоков) выявлены не были ни у одной обследованной женщины.
Вовторой группе встречались нарушения I А и I Б степени у 3 женщин (15,70%).Нарушения I А степени встречались в группе беременных с СЗРП в 20наблюдениях (27,40%), а в группе с неотягощенным течение в 2 наблюдениях(10,52%) — разница достоверна (p=0,001). Нарушения I Б степени — в 10(13,70%) и 1 (5,26%) соответственно (p=0,01). Нарушения II степени былитолько в группе с отягощенным течение беременности — 10 беременных(13,7%)(p=0,001).Первичнонарушаетсяматочно-плацентарнаягемодинамика.
Изменение кровотока в артерии пуповины, сосудах плода, какправило, носит вторичный характер (в первой группе в 50% наблюдалосьизолированное нарушение плодово-плацентарного кровотока). В третьемтриместре беременности при не выраженных клинических симптомахпреэклампсиирегистрируемые патологические скоростикровотока вматочных артериях за несколько недель предшествуют значительномубыстромунарастаниюпрогнозироватьтяжести.возникновениеТакжедопплерометрияпреэклампсииипозволяетплацентарнуюнедостаточность на основании выявления патологических кривых скоростейкровотока в маточной артерии во втором триместре беременности(Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2015;MerzE., 2005;CunninghamF., LevenoK., BloomS., HauthJ., RouseD., SpongC.,2010).
В нашем исследовании достоверных отличий показателей СДО в ПМАво II триместре беременности у беременных первой и второй группывыявлено не было, в ЛМА показатели СДО были выше в первой группе(p=0,02), что позволяет судить о значимости показателей кровотока вматочных артериях в прогнозе СЗРП.
В III триместре беременностипоказатели СДО в ПМА и ЛМА в группе беременных с СЗРП были124достоверно выше, чем в группе с физиологическим течением беременности(менее 0,001 и менее 0,01 соответственно). Это говорит о достоверно болеевысоком обнаружении патологических кривых скоростей кровотока вматочных артериях у беременных с ПН и СЗРП.Допплерометрическое исследование проводилось нами с первоготриместра беременности. В первом триместре беременности производиласьоценкакровотокавматочныхартерияхдлявозможностираннегопрогнозирования развития СЗРП (Dugoff L., 2005). В нашем исследованиинаибольшее значение в прогнозировании СЗРП в первом триместребеременности имеет определение ПИ в маточных артериях. ПИ в группе сСЗРП составил 1,41±0,08 против 1,11±0,04 в группе без данного осложнениягестационногопроцесса.Данноеповышениеявляетсястатистическизначимым (р=0,001) и является прогностически неблагоприятным маркеромнарушенной плацентации в первом триместре беременности.
Таким образом,измерение ПИ в маточных артериях в первом триместре позволяет еще допоявления клиники заболевания прогнозировать риск развития СЗРП.Анализ исходов беременности у женщин обследованных групппоказал, что в основной группе и группе сравнения беременностьзакончилась срочными родами в 100% случаев. В частоте оперативногородоразрешения обнаружены межгрупповые различия, она была достоверновыше в группе беременных с СЗРП (p<0,05). Во второй группе в экстренномпорядке оперативное родоразрешение было в 20% (от всех оперативныхродов в данной группе), в основной же группе этот показатель былзначительно выше – 84%. Показаниями для экстренного кесарева сечениябыли:нарастаниестепенитяжестипреэклампсии,нарушенийкровообращения в системе мать-плацента-плод и отсутствие эффекта отлечения данных осложнений.
Оценка физического развития новорожденныхпоказала, что средние антропометрические показатели новорожденныхпервой группы также были существенно ниже: масса тела – на 28,98%, длинатела – на 8,78% по сравнению с аналогичными показателями новорожденных125второй группы (p<0,001 во всех наблюдениях).
Кроме того, оценка по шкалеАпгар детей первой группы обнаруживала тенденцию к снижению и быласнижена на пятой минуте жизни ребенка (p=0,01), на первой минутедостоверных отличий в оценке по шкале Апгар выявлено не было.Полученныенамиданныесогласуютсясданнымилитературы,подтверждающими более высокой процент родов путем операции кесаревасечения и проявлений гипоксии плода при СЗРП (Сидорова И.С., 2011;Макаров И.О., Юдина Е.В., Боровкова Е.И., 2012; Стрижаков А.Н., ИгнаткоИ.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2013; CunninghamF., LevenoK.,BloomS., HauthJ., RouseD., SpongC., 2010; Creasy Robert K., Resnik R., IamsJ.D., 2014).4.3. Клиническое и прогностическое значение биохимических маркеровСЗРП (PAPP-А, β-ХГЧ, ИФР-1, витамин D)В настоящее время основными направлениями научных исследованийв рамках поиска отправной точки нарушений развития плода являетсяопределение в первом триместре беременности маркеров неполноценнойинвазиицитотофобласта,оксидативногостресса,эндотелиальнойдисфункции, нарушений ангиогенеза (Макаров И.О., Юдина Е.В., БоровковаЕ.И., 2012).В нашем исследовании мы изучали роль в прогнозировании СЗРПследующих биохимических маркеров: PAPP-А, β-ХГЧ, ИФР-1 и витамин D.Данный выбор являлся не случайным.
PAPP-А и β-ХГЧ определяются вширокой практике при проведении первого перинатального скрининга. Нопри создании функции прогноза одиночное использование скрининговыхмаркеров показало низкую прогностическую значимость. Расширениеисследования за счет ИФР-1 и витамин D позволило достичь высокойпрогностической точности в выявлении группы высокого риска беременныхпо развитию СЗРП.Уровни β-ХГЧ были несколько ниже в группе беременных с СЗРП, но126разница не имела статистического значения. А уровень PAPP-А оказалсяпрактически одинаковым в обеих группах.
В исследовании ряда авторов(Серов В.Н., 1999; Горин В.С. и соавт., 2000) получены данные,свидетельствующие о неблагоприятном прогнозе исхода беременности какпри гипо-, так и при гиперсекреции В-ХГЧ и PAPP-А. Т.А. Заманская исоавт. (2009) установили, что физиологическому течению беременностисвойственны однонаправленные изменения данных маркеров: низкимконцентрациям PAPP-А соответствуют низкие уровни β-ХГЧ, высокиеуровниPAPP-Асопровождаютсяповышениемсодержанияβ-ХГЧ.Разнонаправленные изменения PAPP-А и β-ХГЧ позволяют прогнозироватьосложненное течение беременности. Наше исследование подтвердилонеблагоприятное влияние на исход беременности именно разнонаправленныхизменений β-ХГЧ и PAPP-А.Уровни ИФР-1 были несколько ниже в группе беременных с СЗРП посравнениюсгруппойбеременныхсфизиологическимтечениембеременности, но разница не имела статистического значения (193,18±12,87и 201,75±14,88 нг/мл соответственно).
Достоверная разница уровней вгруппах обследованных беременных была выявлена только для витамина D –19,37±1,75 нг/мл у беременных с СЗРП и 28,973±2,15 нг/мл у беременных сфизиологическим течением беременности (р=0,002). Уровень витамина Dбеременных, у которых беременность закончилась рождение ребенка спризнаками СЗРП, был ниже на 33,14%.Как данные литературы, так полученные нами результаты носятпротиворечивый характер и не имеют четко выверенного статистическицифрового эквивалента (Мальцев С.В.
и савт., 2013, 1016; Радзинский В.Е.,2016). Это в свою очередь подтверждают необходимость более глубокогоанализа полученных результатов. Более детальный анализ результатовобследования получен с помощью регрессионно-факторного анализа,результаты которого представлены в главе 4.4.1274.4 Значение регерессионно-фактроного анализа в прогнозировании СЗРПРегрессионно-факторный анализ предназначен для анализа опытныхданных различных процессов с целью их изучения для управления ипринятия решений, оптимизации и точного прогнозирования (точноепрогнозирование — прогнозирование с использованием всего имеющегосяобъема информации).
В практическом здравоохранении метод применяетсядля оптимизации лечения, а также определения прогноза течения и исходазаболевания у онкологических больных и в педиатрии (Колосов Е.А.,Сусулева Н.А., 2001) и в гинекологии для прогнозирования патологииэндометрия (Исаева Э.А. и соавт., 2014).В процессе исследования было проведено 2 варианта регрессионнофакторного анализа. Первый вариант — исследование группы параметров,которые наиболее удобно использовать в широкой практике, второй вариант— исследование группы факторов с более точным прогнозом, которыйнеобходимо проводить при попадании пациентов зону неопределенности вовтором варианте.Проведениерегрессионно-факторногоанализапопараметрам,доступным в общей практике, позволило получить функцию отклика,адекватную реальной зависимости. Адекватность реальной зависимости F /Fкр=0,803/ 1,3; n=184. Самым важным фактором оказался фактор возраста, аминимальным — PAPP-А и β-ХГЧ.
В группу отрицательных фактороввошли: возраст, количество родов в анамнезе и уровень β-ХГЧ. В группуположительных факторов вошли: PAPP-А, анемия, угроза прерываниябеременности, прерывание беременности в первом триместре в анамнезе(аборты, самопроизвольные выкидыши и неразвивающиеся беременности),курение. Следует отметить, что отрицательные факторы снижают рискразвития СЗРП, а положительные — увеличивают. Обращает на себявнимание разнонаправленное влияние на вес новорожденного β-ХГЧ и PAPPА, определяемые при первом перинатальном скрининге. Наши результаты128совпадают с результатами, полученными Т.А.
Заманской и соавт. (2009).Было показано, что физиологическому течению беременности свойственныоднонаправленные изменения данных маркеров, а разнонаправленныеизменения PAPP-А и β-ХГЧ позволяют прогнозировать осложненное течениебеременности.Сиспользованиемметодарегрессионно-факторногоанализаразработана математическая модель раннего прогнозирования СЗРП,заключающаяся в определении прогностического индекса (PI1) по формуле:PI1 = -0,010237Х1 - 0,066363Х2 - 0,057734Х3 + 0,0738643Х4 + 0,0960241Х5 +0,1732514Х6 + 0,2427168Х7 + 0,2810908Х8 - 1,205, гдеХ1 — возраст;Х2 — количество родов в анамнезе;Х3 — уровень В-ХГЧ в первом перинатальном скрининге, МоМ;Х4 — уровень PAPP-А в первом перинатальном скрининге, МоМ;Х5 — отсутствие/наличие анемии (0/1);Х6 — отсутствие/наличие прерывание беременности в первом триместре ванамнезе (0/1);Х7 — отсутствие/наличие угрозы прерывания беременности (0/1);Х8 — отсутствие/наличие курения (0/1);1,205 — constanta.При PI1 ≤ 0,44 прогнозируется низкий риск развития СЗРП, а при PI1 ≥0,86 можно сделать заключение о высоком риске развития СЗРП.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
