Диссертация (1140836), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Беременных,имеющим ВБВНК, проводилась комплексная профилактика осложнений,включавшуюкомпрессионнуютерапиюимедикаментозноелечение(применение антиагрегантов — ацетилсалициловая кислота и дипирадомол).Антиагреганты в акушерстве нашли широкое применение для профилактикиПНи,следовательно,СЗРП.Антиагрегантытакжеобладаютангиопротективным действием и улучшают микроциркуляцию. Нарушениемикроциркуляции — основной патогенетический механизм развития ПН иСЗРП. Именно применение антиагрегантов у беременных в варикознойболезньюиотрицательныхпривелокфакторов.включениюЭтоварикознойговоритоболезниположительномвгруппудействииантиагрегантов во время беременности, курсовое применение которыхпривело в нашем исследовании к снижению отрицательного влиянияварикозной болезни и ее осложнений на прогнозирование СЗРП.
На графике(рис.25) представлено изображение полученной функции.111Рис. 25. График соответствия расчетных прогностических значений повесовой функции регрессионно-факторного анализа и опытныхзначений по критерию «СЗРП»Рассмотрениеграфикасоответствиярасчетныхиопытныхсоответствий дало нам более точную картину данной зависимости ипозволило определить прогноз гарантированного состояния. Данная функцияпоказывает, что мы можем при прогностическом значении более 0,67 у.е.точно определять развитие СЗРП. Это означает, что в прогнозе сиспользованием дополнительных маркеров (Витамин D и ИФР-1) мы можемвыделить с высокой достоверностью группу высокого риска развития СЗРП.При прогностическом значении менее 0,44 у.е. мы можем точно исключитьразвитие СЗРП.
Функция имеет аналоговый характер, что позволяет сделатьзаключение об аналоговом характере данной патологии. Мы можемиспользовать этот прогноз в определении степени риска СЗРП по всей шкалеот 0 до 1 (частота риска пропорциональна значению прогностическогокритерия). Полученная нами функция регресионно-факторного анализа112может быть использована для точного прогноза, т.к. имеет область 100%риска (более 0,67 уе).В результате проведенных исследований выявлены предикторывысокого риска развития СЗРП.
С использованием метода регрессионнофакторногоанализаразработанаматематическаямодельраннегопрогнозирования СЗРП, заключающаяся в определении прогностическогоиндекса (PI2) по формуле:PI2= -0,43739Х1 - 0,016018Х2 - 0,212004Х3 - 0,108084Х4 + 0,1497046Х5 +0,079163Х6 + 0,3928565Х7 + 0,3081384Х8 + 0,00327Х9 - 0,706, гдеХ1 — отсутствие/наличие варикозной болезни вен нижних конечностей (0/1);Х2 — уровень витамина D, нг/мл;Х3 — отсутствие/наличие анемии (0/1);Х4 — уровень β-ХГЧ в первом перинатальном скрининге, МоМ;Х5 — отсутствие/наличие прерывание беременности в первом триместре ванамнезе (0/1);Х6 — количество родов в анамнезе;Х7 — отсутствие/наличие угрозы прерывания беременности (0/1);Х8 — уровень PAPP-А в первом перинатальном скрининге, МоМ;Х9 — уровень ИФР-1, нг/мл;0,706 — constanta.При PI2 ≤ 0,58 прогнозируется низкий риск развития СЗРП, а при PI2 ≥0,67 можно сделать заключение о высоком риске развития СЗРП.Таким образом, проведенные нами исследования четко показалинеобходимость тщательной прегравидарной подготовки, позволяющейснизить влияние изменяемых факторов риска СЗРП.
К наиболее значимымотносятся анемия, дефицит витамина D, никотинзависимость, хроническиезаболеванияматери,особенносопровождающиесяформированиемхронических очагов инфекции (цистит, пиелонефрит, бронхит, тонзиллит, атакжеВЗОМТ.Необходимапрофилактика,лечениеимаксимальновозможная компенсация выявленных заболеваний.
Учитывая возможность113раннего выявления факторов риска и определения биохимических маркеровСЗРП еще в первом триместре беременности до формирования клиническойкартины ПН и СЗРП, необходимо выделять пациентов высокого риска длядальнейшегонаблюденияисвоевременнойкоррекциивозникающихнарушений.114Глава 4.ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙПлацентарная недостаточность (ПН) и синдром задержки роста плода(СЗРП)занимают одну излидирующихпозицийвперинатальнойзаболеваемости и смертности, зачастую сопровождая наиболее грозныеосложнения беременности и по праву включены в понятие «большиеакушерские синдромы». Плацентарная недостаточность, как клиническоепроявление синдрома патологической беременности (Стрижаков А.Н.,Тезиков Ю.В., Липатов И.С., 2015; Mandruzzato, G.
2008) сопровождаетсяглубокимиметаболическимиигемодинамическиминарушениямивфункциональной системе «мать-плацента-плод», что приводит к развитиюсиндрома задержки роста плода. Частота СЗРП, по данным литературы,колеблется от 4,5% до 39% (Стрижаков А.Н., Тимохина Е.В., Игнатко И.В.,Белоцерковцева Л.Д., 2013; Гугушвили Н.А., 2014; Стрижаков А.Н., ТезиковЮ.В., Липатов И.С., 2015). СЗРП является одной из основных причинперинатальной заболеваемости и смертности, частота которых увеличиваетсяв 3-10 раз по сравнения с новорожденными, имеющими нормальные ростовесовые параметры (UnterscheiderJ., O’DonoghueKeelin, MaloneF.D., 2015).Плацентарная недостаточность и синдром задержки роста плода впервую очередь развиваются из-за нарушений гемодинамики в системе матьплацента-плод и снижения перфузионной функции плаценты. Проблемадоклинической диагностики нарушений гемодинамики в системе матьплацента-плодсвязанасневозможностьюобнаружениянарушенийкровообращения в ранние сроки беременности.
По данным ряда авторов до45% наблюдений ПН и СЗРП остаются нераспознанными до родов(Оразмурадов А.А. и соавт., 2009; Макацария А.Д., 2015; Ковалев В.В., 2010).По другим данным примерно 75% наблюдений СЗРП остается недиагностированными до рождения и диагноз приходится ставить заднимчислом (Figueras F., 2009, 2011). Прогностическая ценность способов115прогнозирования нарушения гемодинамики, как основного механизмаразвития СЗРП и ПН, во второй половине беременности являетсянедостаточной,посколькууженетвременидляпрофилактикиипредотвращения развития данных патологических состояний, а остаетсявозможностьтолькокорригироватьужевозникшиепатологическиенарушения.Среди множества причин СЗРП ведущее значение в современныхусловиях отдается нарушению процессов плацентации (Серов В.А., 2007;Стрижаков А.Н.
и соавт., 2012, 2015). Происходит нарушение инвазиицитотрофобласта и нарушение трансформации спиральных артерий. Приэтом развивается ишемия плаценты и происходит выработка факторов(цитокинов, факторов роста, компонентов системы комплемента, метаболитыкислорода, эйкозаноиды), которые повреждают эндотелий сосудов, усиливаяи так нарушенную трансформацию спиральных артерий. Все эти факторы,находящиевдисбалансеприпатологическойплацентации,можнообъединить под единым название — «биохимические маркеры плацентарнойишемии и поражения плода (СЗРП)». Они являются биологически активнымивеществами, которые могут стимулировать или ингибировать пролиферациюи дифференцировку различных клеток, и, как следствие, регулироватьпроцессы плацентации с ранних сроков беременности.Диагностика СЗРП основана на сопоставлении фетометрическихпоказателей, полученных в результате ультразвукового исследования, снормативными показателями для определенного срока беременности, однакоинформативность этих параметров достаточно высока только в третьемтриместре беременности.
Раннее обнаружение маркеров, ассоциированных сфункциональнойнедостаточностьюфетоплацентарногокомплекса,позволяет провести своевременную корригирующую терапию, в связи с чемдоклиническая диагностика нарушений состояния плода и определениефакторов риска развития СЗРП является одной из наиболее важных задачсовременного акушерства (Газиева И.А., 2014; Стрижаков А.Н. и соавт.,2012,1162015).Учитываяактуальностьпроблемы,цельизадачинастоящегоисследования, нам представляется целесообразным обсудить следующиеосновные результаты собственных исследований:1. анализ факторов риска СЗРП у беременных;2.
анализособенностейтеченияиисходовбеременностей,осложнившихся развитием СЗРП;3. клиническое и прогностическое значение биохимических маркеровСЗРП (PAPP-А, β-ХГЧ, ИФР-1, витамин D);4. значение регерессионно-фактроного анализа в прогнозировании СЗРП.4.1 Анализ факторов риска СЗРП у беременныхТщательный сбор анамнеза позволяет выявить неблагоприятные длятечения и исхода беременности факторы и отнести ряд беременных к группевысокого риска. Факторы риска СЗРП включают широкий диапазонразличных физиопатологических особенностей, выявление их является легковыполнимым и повседневно используется во время беременности.
Основныеоцениваемые факторы в клинической практике включают: материнскиефакторы, плодовые факторы и маточно-плацентарные факторы. ЦельюнашейработыявлялосьпрогнозированиеСЗРПсраннихсроковбеременности. Следовательно, нами тщательно проанализированы факторыриска, доступные к выявлению на ранних сроках беременности — факторыриска, связанные с социально-экономическим статусом беременной, ссоматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом беременной.Социально-экономические факторы (уровень жизни и социальныйстатус)являютсяважнымифактораминаростиразвитиеплода(GluckmanP.D., 2011). В нашем исследовании не установлено межгрупповыхотличий в частоте выявления таких неблагоприятных социально-бытовыхфакторов, как тяжелый физический труд, занятость на рабочих местах свысокой профессиональной вредностью, психоэмоциональные перегрузки.117Неблагоприятное влияние на гестационный процесс оказывают нетолько неблагоприятные факторы окружающей среды, но вредные привычкиженщин до и во время беременности — курение, употребление алкоголя инаркотиков (Mayer C., 2013).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
