Диссертация (1140836), страница 16
Текст из файла (страница 16)
(2009). Было показано, чтофизиологическому течению беременности свойственны однонаправленныеизменения данных маркеров, а разнонаправленные изменения PAPP-А и βХГЧ позволяют прогнозировать осложненное течение беременности.Анемия, угроза прерывания беременности, наличие прерываниябеременности в первом триместре в анамнезе (аборты, самопроизвольныевыкидышиинеразвивающиесябеременности)икурение,являясьположительными факторами, увеличивают риск развития СЗРП.Так при анемии увеличивается риск СЗРП, т.к. формирование идальнейшее развитие эмбриона происходит в условиях нарушеннойкислородтранспортной функции крови.
Дефицит железа при анемии являетсяпричиной формирования в дальнейшем плацентарной недостаточности,связанной с тканевой гипоксией. Недавними исследованиями показано, чтоманифестный дефицит железа легкой степени тяжести, развившийся в первойполовинебеременности,ассоциируетсяснезавершеннойформойангиогенной инверсии, обусловливающей впоследствии нарушения маточноплацентарного кровообращения (Бурлев В.А., 2013).Плацентарная недостаточность и СЗРП часто формируются на фонесубклинических патологических процессов на ранних этапах беременности.Скрытые нарушения плацентации могут служить причиной раннеговозникновения клинических проявлений плацентарной недостаточности и еѐтяжѐлого течения во второй половине беременности.
При угрозе прерываниябеременности и формировании ретрохориальной гематомы как раз ипроисходит нарушение плацентации.Наличие в анамнезе оперативных вмешательств в полости матки (приискусственномпрерываниибеременности,сцельюгемостазаприаномальных маточных кровотечениях, при неразвивающейся беременности ит.д.) оставляет за собой воспалительные изменения эндометрия, которыеприводяткэндотелиальнойдисфункции,задолгодогестации104предопределяющей нарушения формирования плацентарного ложа прибудущей беременности на фоне имеющейся ангиопатии спиральных артерий(Радзинский В.Е., 2014).Курение до беременности влияет на функцию эндотелия, течениебеременности и родов. Показано, что у женщин, куривших до беременности,выявлялись лабораторные маркеры дисфункции эндотелия, а течениебеременности достоверно чаще осложнялось ПН и СЗРП (Вереина Н.К.
исоавт., 2010). Курение во время беременности нарушает ангиогенез вформирующейся плаценте. Таким образом пагубное влияние курениядействует сразу на все этапы плацентации. Это подтверждается в нашемисследовании с помощью проведенного регрессионно-факторорного анализа— курение является самым значимым положительным фактором впрогнозировании СЗРП.Проведенный регресионно-факторный анализ не только подтверждаетлитературные данные о влиянии исследованных факторов на развитие СЗРП,но и показывает удельный вес каждого фактора в развитии СЗРП. На графике(рис.23) представлено графическое изображение полученной функции.105Рис.23.
График соответствия расчетных прогностических значений повесовой функции регрессионно-факторного анализа и опытныхзначений по критерию «СЗРП»Рассмотрениеграфикасоответствиярасчетныхиопытныхсоответствий дало нам более точную картину данной зависимости ипозволилоопределитьдиапазоннеопределенностиипрогнозгарантированного состояния. Данная функция показывает, что мы можем припрогностическом значении более 0,86 у.е. точно определять развитие вдальнейшем СЗРП. Это означает, что в прогнозе по общим параметрам мыможем выделить с высокой достоверностью группу высокого риска.
Припрогностическом значении менее 0,44 у.е. мы можем точно исключитьразвитие СЗРП. Рассмотрение области неопределенности позволяет сделатьзаключение об аналоговом характере данной патологии. Мы можемиспользовать этот прогноз в определении степени риска СЗРП по всей шкалеот 0 до 1 (частота риска пропорциональна значению прогностическогокритерия).
Полученная нами функция регресинно-факторного анализа может106быть использована для предварительного прогноза поскольку имеетаналоговый характер изменения и область 100% риска (более 0,86 уе).В результате проведенных исследований выявлены предикторывысокого риска развития СЗРП. С использованием метода регрессионнофакторногоанализаразработанаматематическаямодельраннегопрогнозирования СЗРП, заключающаяся в определении прогностическогоиндекса (PI1) по формуле:PI1 = -0,010237Х1 - 0,066363Х2 - 0,057734Х3 + 0,0738643Х4 + 0,0960241Х5 +0,1732514Х6 + 0,2427168Х7 + 0,2810908Х8 - 1,205, гдеХ1 — возраст;Х2 — количество родов в анамнезе;Х3 — уровень β-ХГЧ в первом перинатальном скрининге, МоМ;Х4 — уровень PAPP-А в первом перинатальном скрининге, МоМ;Х5 — отсутствие/наличие анемии (0/1);Х6 — отсутствие/наличие прерывание беременности в первом триместре ванамнезе (0/1);Х7 — отсутствие/наличие угрозы прерывания беременности (0/1);Х8 — отсутствие/наличие курения (0/1);1,205 — constanta.При PI1 ≤ 0,44 прогнозируется низкий риск развития СЗРП, а при PI1 ≥0,86 можно сделать заключение о высоком риске развития СЗРП.
Если PI1попадает в интервал от 0,44 до 0,86, то значение попадает в зонунеопределенности, и следует проводить более расширенное обследование уэтой группы беременных.3.5.2. Результаты регрессионно-факторного анализа оценки значимостифакторов в прогнозировании СЗРП при использовании более детальногообследованияПроанализировав результаты регрессионно-факторного анализа впрогнозировании СЗРП с использование факторов, доступных в широкой107практике, мы расширили у группы пациентов объем обследования длядостижения наиболее точной прогностической значимости анализа. Во времяпроведения первого перинатального скрининга пациенты дополнительносдавали анализ крови на витамин D и ИФР-1.
Введение этих биохимическихмаркеров позволило добиться точного прогноза и исчезновение областинеопределенности.Проведениерегрессионно-факторногоанализапорасширенной группе параметров, позволило получить функцию отклика,адекватную реальной зависимости. Адекватность реальной зависимости F /Fкр=0,342/ 1,9; n=184.Самым важным фактором риска оказался уровень ИФР-1 (низкий егоуровень является фактором риска формирования СЗРП, чем ниже уровень,тем выше риск развития СЗРП), а минимальным — β-ХГЧ, количество родовв анамнезе и наличие прерывания беременности в первом триместре впредыдущих беременностях.
В группу отрицательных факторов вошли: βХГЧ, витамин D, анемия и прием антиагрегантов во время беременности. Вгруппу положительных факторов вошли: PAPP-А, количество родов ванамнезе, угроза прерывания беременности, ИФР-1 и наличие прерываниябеременности в первом триместре в предыдущих беременностях. Нагистограмме (рис. 24) представлено соответствие расчетных прогностическихфакторов, полученных по весовой функции регрессионно-факторногоанализа и опытных значений.108Рис.
24. Гистограмма весовой регрессионно-факторной функции покритерию «СЗРП»Данный анализ показал, что наиболее значимые отрицательныефакторы в развитии СЗРП с примерно равной значимостью — варикознаяболезнь вен нижних конечностей (0,44 у.е) и уровень витамина D (чем вышеуровень, тем ниже риск развития СЗРП.
Оценить влияние уровня витамина Двыше референтных значений не преставилось возможным, т.к. ни у однойпациентки такой зарегистрирован не был) (0,41 у.е.). На втором месте позначимости — анемия. Ее значимость в прогнозировании СЗРП составила0,21 у.е. Третье место по значимости среди отрицательных факторовзанимает уровень β-ХГЧ (0,16 у.е.). Среди положительных факторовнаиболее значимый фактор — ИФР-1 (0,64 у.е.).
На втором месте двафактора с примерно раной значимостью — PAPP-А и угрожающеепрерывание беременности (0,4 и 0,39 у.е. соответственно). На третьем местетак же два фактора с примерно разной значимостью — количество родов иналичиепрерываниябеременностиванамнезе(0,16и0,15у.е.соответственно).109Ведущее значение в увеличение прогностической ценности функциипрогнозирования СЗРП отводится уровню витамину D и ИФР-1.
Включениеих в список факторов позволило улучшить адекватность функции (F/Fкр=0,803/ 1,3 в первом варианте и F / Fкр=0,342/ 1,9 во втором). Так же этопозволило создать функцию без области неопределенности.Обращает на себя внимание изменение роли анемии во второйфункции. В первой функции анемия относилась к положительным факторам,которые увеличивают риск развития СЗРП. Во второй же функции анемияотносится к отрицательным факторам, т.е.
к факторам, снижающим рискразвития СЗРП. Этот факт противоречит логическому влиянию анемии натечение беременности и внутриутробное развитие плода. При детальномизучении и сравнении историй болезни пациентов, включенных в обефункции, была выявлена следующая закономерность: беременным, которымпроводилось более расширенное обследование, включающее анализы наВитамин D и ИФР-1, проводилась профилактика латентного дефицитажелеза.Оценивалисьстандартныепоказателигемограммы,которыесвидетельствовали о признаках формирования латентного железодефицита,который и является причиной формирования в дальнейшем плацентарнойнедостаточности, связанной с тканевой гипоксией (БурлевВ.А., 2013).Анемия во второй функции стала отрицательным фактором впрогнозировании СЗРП, т.к.
у всех пациентов проводилась терапияпрепаратами железа. Это говорит о необходимости терапии даже латентногодефицита железа, которое привело в нашем исследовании к снижениюотрицательного влияния анемии на прогнозирование СЗРП.Такое же спорное на первый взгляд влияние варикозной болезни натечение беременности выявлено при анализе второй функции. Во времябеременности изменяется гормональный фон организма, что увеличиваетобразование факторов свѐртываемости крови, приводит к разрушениюколлагеновых и эластических волокон сосудистой стенки и в итоге кснижению ее тонуса. Всѐ это приводит к возрастанию риска во время110беременностиразвитияварикознойболезнииувеличениютромбообразования. Тромбообразование — наиболее грозное осложнениеварикозной болезни. Лечебные мероприятия при варикозной болезни веннижних конечностей должны быть направлены на восстановление илиулучшение оттока крови и профилактику осложнений.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
