Диссертация (1140836), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Изменениекровотока в артерии пуповины, сосудах плода, как правило, носит вторичныйхарактер (в первой группе в 40% наблюдалось изолированное нарушениематочно-плацентарного кровотока).Допплерометрия отражает большинство изменений в системе «матьплацента-плод»,которыеявляютсядоминирующийпатогенетическиммеханизмом в развитии ПН и СЗРП. В нашем исследовании проведенрегрессионно-факторный анализ значимости показателей допплерометрии на94разныхуровняхматочно-плацентарно-плодовогокровообращенияпотриместрам беременности для выявления наиболее значимых показателей впрогнозировании СЗРП и степени внутриутробной гипоксии по уровнюоценки по шкале Апгар на 1 минуте.К патологическим признакам нарушения кровотока в маточныхартериях относятся увеличение индексов сосудистого сопротивления ипоявление дикротической выемки в фазу ранней диастолы.
Патологическиекривые скорости кровотока в артерии пуповины при плацентарнойнедостаточности характеризовались снижением диастолического компонентакровотока вплоть до его отсутствия либо появлением ретроградногокровотока в диастолу. К патологическим признакам нарушения кровотока вСМА относятся повышение диастолической скорости кровотока, что говоритоцентрализациигемодинамикивплодовогоаортекровотока.плодаПрипроисходитнарушениинарастаниеплодовойсосудистойрезистентности и как следствие, снижение диастолического компонента.В первом триместре беременности производилась оценка кровотока вматочных артериях для возможности раннего прогнозирования развитияСЗРП.
Для наглядности на рисунке 16 представлена гистограмма,отражающаясоответствиерасчетныхпрогностическихзначенийдопплерометрии в первом триместре, полученных по весовой функциирегрессионно-факторного анализа и опытных значений.95Рис.16. Гистограмма весовой регрессионно-факторной функции покритерию «СЗРП» на основании допплерометрических показателейкровотока в маточных артериях в первом триместре беременностиКак видно из представленных на гистограмме данных наибольшеезначение в прогнозировании СЗРП в первом триместре беременности имеетопределение ПИ в маточных артериях.
ПИ в основной группе составил1,41±0,08 против 1,11±0,04 в группе сравнения. Данное повышение являетсястатистическизначимым(р=0,001)иявляетсяпрогностическинеблагоприятным маркером нарушенной плацентации в первом триместребеременности.Нами также в ходе выполнения исследования в первом триместребеременности производилась оценка кровотока в маточных артериях длявозможности раннего прогнозирования перинатальных исходов по наличиюи степени тяжести гипоксии (на основании оценки новорожденного по шкалеАпгар на 1 минуте).
На гистограмме (рис.17) представлено соответствиерасчетных прогностических значений допплерометрии в первом триместре,полученных по весовой функции регрессионно-факторного анализа и96опытных значений.Рис. 17. Гистограмма весовой регрессионно-факторной функции покритерию «оценка по шкале Апгар на 1 минуте» на основаниидопплерометрических показателей кровотока в маточных артериях впервом триместре беременностиКак видно из представленных на гистограмме данных наибольшеезначениевпервомтриместребеременностивпрогнозированиивнутриутробной гипоксии и низкой оценки новорожденного по шкале Апгарна 1 минуте жизни является определение ПИ кровотока в маточных артериях.Таким образом, наиболее значимым является измерение в первом триместреПИ маточных артерий, что позволяет еще до появления клиники заболеванияпрогнозировать СЗРП и перинатальные исходы.Во втором триместре беременности производилась оценка СДО, ПИ иИР в маточных артериях, артерии пуповины, аорте плода и средней мозговойартерии.Длянаглядностинагистограмме(рис.18)представленосоответствие расчетных прогностических значений допплерометрии вовторомтриместре,полученныхповесовойфункциирегрессионно-97факторного анализа и опытных значений.Рис.
18. Гистограмма весовой регрессионно-факторной функции покритерию «СЗРП» на основании допплерометрических показателей всистеме мать-плацента-плод во втором триместре беременностиКак видно из представленных на гистограмме данных, допплерометриякровотока в системе мать-плацента-плод позволяет прогнозировать развитиеплацентарной недостаточности и формирование CЗРП на основаниивыявления патологических кривых скоростей кровотока во втором триместребеременности. Наибольшее прогностическое значение имеет определение ПИи ИР в артерии пуповины, второе место по прогностической значимостипринадлежит ИР аорты плода.Так же во втором триместре беременности производилась оценкакровотока для возможности прогнозирования перинатальных исходов постепени гипоксии, оцениваемой по шкале Апгар на 1 минуте.
Длянаглядности на гистограмме (рис. 19) представлено соответствие расчетныхпрогностическихзначенийдопплерометриивовторомтриместре,полученных по весовой функции регрессионно-факторного анализа иопытных значений.98Рис. 19. Гистограмма весовой регрессионно-факторной функции покритерию «оценка по шкале Апгар на 1 минуте» на основаниидопплерометрических показателей в системе мать-плацента-плод вовтором триместре беременностиКак видно из представленных на гистограмме данных, наибольшеепрогностическое значение во втором триместре в прогнозировании гипоксиипри рождении принадлежит ИР в аорте плода и СМА плода.
Второе позначимости место занимают ИР и ПИ артерии пуповины.В третьем триместре беременности производилась оценка СДО, ПИ иИР в маточных артериях, артерии пуповины, аорте плода и средней мозговойартерии в качестве прогностических маркеров СЗРП и степени тяжестивнутриутробной гипоксии. Для наглядности на гистограмме (рис. 20)представленосоответствиерасчетныхпрогностическихзначенийдопплерометрии в третьем триместре, полученных по весовой функциирегрессионно-факторного анализа и опытных значений.99Рис.20. Гистограмма весовой регрессионно-факторной функции покритерию «СЗРП» на основании допплерометрических показателей всистеме мать-плацента-плод во втором триместре беременностиКак видно из представленных на гистограмме данных, допплерометрияпозволяет прогнозировать возникновение плацентарной недостаточности иформирование СЗРП на основании выявления патологических кривыхскоростей кровотока в сосудах системы мать-плацента-плод в третьемтриместребеременности.невыраженныхВклиническихтретьемсимптомахтриместребеременностипреэкламсииприрегистрируемыепатологические скорости кровотока за несколько недель предшествуютбыстрому нарастанию тяжести ПЭ и ПН.
Наибольшее прогностическоезначение имеет определение ПИ аорты плода, второе место принадлежит ПИи ИР в СМА.Так же в третьем триместре беременности производилась оценкакровотока для возможности прогнозирования перинатальных исходов постепени гипоксии. Для наглядности на гистограмме (рис.21) представленосоответствие расчетных прогностических значений допплерометрии втретьем триместре, полученных по весовой функции регрессионно-100факторного анализа и опытных значений.Рис. 21.
Гистограмма весовой регрессионно-факторной функции покритерию «оценка по шкале Апгар на 1 минуте» на основаниидопплерометрических показателей в системе мать-плацента-плод втретьем триместре беременностиКак видно из представленных на гистограмме данных наибольшеезначение в прогнозировании гипоксии принадлежит ПИ и ИР в СМА, второеместо принадлежит ИР в аорте плода.Полученные результаты отражают прямую зависимость показателейдопплерометриивматочно-плодово-плацентарномкровотокесперинатальными исходами.3.5. Система прогнозирования СЗРП3.5.1 Результаты регрессионно-факторного анализа оценки значимостифакторов в прогнозировании СЗРП для широкой практикиПроанализировав все факторы риска, мы смогли выявить совокупностьнаиболее значимых и просто выявляемых факторов при обязательномобследовании беременных в первом триместре.
Проведение регрессионно-101факторного анализа по параметрам, доступным в общей практике, позволилополучитьфункциюотклика,адекватнуюреальнойзависимости.Адекватность реальной зависимости F / Fкр=0,803/ 1,3; n=184. Следуетотметить, что отрицательные факторы снижают риск развития СЗРП, аположительные — увеличивают.Самым важным фактором оказался фактор возраста, а с минимальнымзначением — PAPP-А и β-ХГЧ.
В группу отрицательных факторов вошли:возраст, количество родов в анамнезе и уровень β-ХГЧ. С увеличениемвозраста беременной снижается риск развития СЗРП, нов наше исследованиене вошли беременные в возрасте младше 18 лет и старше 40 лет, поэтомуданная зависимость прослеживается только в этой возрастной группе. Так жес увеличением количества родов в анамнезе снижается риск развития СЗРП.В группу положительных факторов, т.е. факторов, увеличивающих рискразвитияСЗРП,вошли:PAPP-А,анемия,угрожающеепрерываниебеременности в настоящей беременности, прерывание беременности впервом триместре в анамнезе (аборты, самопроизвольные выкидыши инеразвивающиеся беременности), курение.
Оценивать влияние уровне PAPPА и В-ХГЧ в абсолютных единицах не представляется возможным, здесьглавным явлется из разнонаправленное изменение, которое и являетсянаиболее неблагоприятным для формирования СЗРП. На гистограмме (рис.22) представлено соответствие расчетных прогностических значений,полученных по весовой функции регрессионно-факторного анализа иопытных значений.102Рис. 22.
Гистограмма весовой регрессионно-факторной функции покритерию «СЗРП»Из гистограммы видно, что все факторы оцениваются в условныхединицах (у.е.), но числовое значение имеет вес только при сравнении ихмежду собой для выявления степени влияния данных факторов на рискразвития СЗРП и, впоследствии, для расчета прогностического индекса.Данный анализ показал, что наиболее значимый отрицательный фактор(фактор низкого риска) в развитии СЗРП – возраст. Его значимостьсоставляет 0,3 у.е.На втором месте по значимости с примерно равнойзначимостью — количество родов в анамнезе и β-ХГЧ (0,11 и 0,09 у.е.соответственно). Среди положительных факторов наиболее значимый фактор— курение (0,28 у.е.).
На втором месте — угрожающее прерываниебеременности и формирование ретрохориальной гематомы (024 у.е.). Натретьем месте — прерывание беременности в анамнезе (0,17 у.е.). Начетвертом месте по значимости среди отрицательных факторов с примерноравной значимостью — анемия (0,1 у.е.) и PAPP-А (0,08 у.е.).Обращает на себя внимание разнонаправленное влияние на весноворожденногоβ-ХГЧиPAPP-А,определяемыеприпервом103перинатальном скрининге. Наши результаты совпадают с результатами,полученными Т.А. Заманской и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
