Диссертация (1140836)
Текст из файла
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждениевысшего образованияПервый Московский государственный медицинский университетимени И.М. СеченоваМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерации__________________________________________________________________На правах рукописиМИРЮЩЕНКО МАРИЯ МИХАЙЛОВНАПРОГНОЗИРОВАНИЕ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДАУ БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА14.01.01- Акушерство и гинекологияДиссертация на соисканиеученой степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:член-корр.
РАН,доктор медицинских наук,профессор,И.В. ИгнаткоМосква - 20171СОДЕРЖАНИЕВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………………..4ГЛАВА 1. СИНДРОМ ЗАДЕРЖКИ РОСТА ПЛОДА: ПРОБЛЕМА И ПУТИРЕШЕНИЯ (обзор литературы)……………………………………………….. 111.1. Синдром задержки роста плода и его роль в перинатальной и детскойзаболеваемости и летальности……………………………………………..111.2. Биохимические маркеры синдрома задержки роста плода………………211.3. Ультразвуковые маркеры синдрома задержки роста плода……………...331.4.
Мультифакторный подход в прогнозировании СЗРП……………………39Глава2.КЛИНИЧЕСКАЯХАРАКТЕРИСТИКАОБСЛЕДОВАННЫХБЕРЕМЕННЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ…………………………….412.1. Дизайн исследования……………………………………………………….412.2. Клиническая характеристика обследованных беременных……………...462.3. Методы исследования………………………………………………………53ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ…………...593.1. Особенности течения и исходы беременностей у обследованныхженщин…………………………………………………………………………...593.1.1 Особенности течения первого триместра беременности…………..593.1.2Особенноститечениявторогоитретьеготриместровбеременности………………………………………………………………..793.1.3 Исходы беременностей обследованных женщин…………………...813.2.
Влияние профилактики СЗРП на течение и сходы беременности……....873.3. Роль биохимических маркеров в диагностике СЗРП……………………..883.4. Роль гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод впрогнозировании и ранней диагностике СЗРП………………………………..923.5. Система прогнозирования СЗРП………………………………………….1013.5.1. Результаты регрессионно-факторного анализа оценки значимостифакторов в прогнозировании СЗРП для широкой практики…………...1013.5.2. Результаты регрессионно-факторного анализа оценки значимостифакторов в прогнозировании СЗРП при использовании более детального2обследования………………………………………………………………107Глава4.ОБСУЖДЕНИЕРЕЗУЛЬТАТОВСОБСТВЕННЫХИССЛЕДОВАНИЙ……………………………………………………………..1154.1.
Анализ факторов риска СЗРП у беременных…………………………....1174.2. Анализ особенностей течения и исходов беременностей, осложнившихсяразвитием СЗРП…………………………………………………………...1224.3 Клиническое и прогностическое значение биохимических маркеровСЗРП (PAPP-А, β-ХГЧ, ИФР-1, витамин D)……………………………..1264.4.Значениерегерессионно-фактроногоанализавпрогнозированииСЗРП………………………………………………………………………...128ВЫВОДЫ……………………………………………………………………….133ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………….135СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………………….137СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ……………………………………………………...1383ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияВпервые термин "Сидром задержки роста плода" появился в 1973 годуна Первом международном симпозиуме, посвященном этой проблеме.Последние достижения медицины прояснили этиологию и патогенез данногоосложнения перинатального периода.
Постоянно совершенствуются иметоды медикаментозной коррекции плацентарной недостаточности и СЗРП(Кузьмин В.Н., 2011; Гугушвили Н.А., 2014; Стрижаков А.Н., Тезиков Ю.В.,Липатов И.С., 2012; Шалина И.Р., 2016). Однако, при формировании суб- идекомпенсированного состояния плода синдром остается малокурабельнымили вообще некурабельным состоянием, и зачастую только родоразрешениепозволяет спасти жизнь и здоровье внутриутробного пациента (СтрижаковА.Н., Игнатко И.В., Тимохина Е.В., Белоцерковцева Л.Д., 2014; КардановаМ.А., 2015). Но до настоящего времени синдром задержки роста плодаостается одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости исмертности.
В 2013 году задержка роста плода названа АмериканскойКоллегией Акушеров и Гинекологов «наиболее распространенной и сложнойпроблемой современного акушерства» (CreasyRobertK., ResnikR., IamsJ.D.,2014).Новорожденные, родившиеся с СЗРП, страдают от дыхательныхрасстройств,гипогликемии,внутрижелудочковыхкровоизлияний,нарушений функции ЦНС и паренхиматозных органов, что в долгосрочнойперспективе ведет в детском возрасте к церебральному параличу, задержкеразвития и поведенческой дисфункции, а во взрослом — к повышенномуриску развития ожирения, сахарного диабета II типа, артериальнойгипертензии, дислипидемии, ИБС и метаболическому синдрому (Barker.D.J.P., 1998; Unterscheider J., O’Donoghue Keelin, Malone F.D., 2015;ГромоваО.А., 2015).Крайней степенью тяжести СЗРП является антенатальнаягибельплода(СтрижаковА.Н.,ИгнаткоИ.В.,ТимохинаЕ.В.,Белоцерковцева Л.Д., 2014; Попова Ю.Ю.
2013; Карданова М.А., 2015).4Таким образом, СЗРП запускает в организме плода механизмы, которыеизменяют восприимчивость взрослого организма к болезням. Степеньтяжести заболеваний в детском и взрослом возрасте напрямую взаимосвязанасо степенью тяжести СЗРП. Следовательно, исход зависит от тщательногодородовогонаблюдения,выявлениягрупприска,своевременнойпрофилактике развития данного синдрома и грамотного лечения.
Поискнаиболее точных методов прогнозирования является первостепеннойзадачей, позволяющей снизить перинатальную заболеваемость и смертность.Среди множества причин развития синдрома задержки роста плодаведущее значение принадлежит нарушению плацентации, которое включаетнарушение ангиогенеза и трансформации сосудов маточно-плацентарногокомплекса.Процессыформированияполноценнойгемодинамическойсистемы при беременности зависят и сами влияют на изменения в кровиматери уровня биологически активных соединений. К ним относятсябиохимические маркеры первого перинатального скрининга (PAPP-А, АФП,β-ХГЧ), факторы роста (ИФР 1, ФРП, СЭФР и др.) и их рецепторы, несколькодругихплацентарныхмаркеров(Адам-12,РР13,фетальнаяДНК,внеклеточная мРНК, активин А и др.), витамины (наиболее важная рольпринадлежит витамину Д).
В целом, биомаркеров открыто более 37, но ниодин не продемонстрировал высокую точность как одиночный предикторСЗРП (FaragK., 2004; JacquelineE.A., 2011).ШирокоеоптимизироватьвнедрениедородовоеУЗ-диагностикинаблюдениепозволяетпациенток.клиницистамИзмерениебиофизического профиля плода при УЗИ позволяет своевременно поставитьдиагноз "Синдром задержки роста плода". Большие успехи были достигнутыприиспользованиидопплерометриивакушерско-гинекологическойпрактике, в частности в выявлении нарушений перфузии в маточноплацентарно-плодовом кровотоке.
Измененное ремоделирование сосудов принарушении инвазии цитотофобласта, что отражается падением импедансакровотока от первого до третьего триместра. Наиболее точно количественно5можно определить как раз при допплерометрии.На сегодняшний день не существует специфической терапии СЗРП,позволяющей полностью скорректировать данное заболевание. В связи сэтим,большинствопрогностическихисследованийкритериев.направленоНаиболеенапоискперспективнымточныхсчитаетсянаправление на комбинацию ультразвуковых и биохимических маркеров,поискихидеальныхпрогностическихсочетаний.инструментовКомбинированиепозволитнесколькихулучшитьпрогнознеблагоприятных исходов.Цель и задачи исследованияЦель исследования: разработать комплексную систему обследованиябеременных с целью ранней диагностики СЗРП на основании данныханамнеза,лабораторныхиинструментальныхметодовисследования,включающих биохимические маркеры СЗРП, комплексное эхографическое идопплерометрическое исследование параметров формирования системымать-плацента-плоддлясниженияперинатальнойзаболеваемостиисмертности.Для осуществления поставленной цели сформулированы следующиезадачи:1.
оценитьзначимостьклинико-анамнестическихфактороврискаформирования СЗРП;2. выявить корреляционную зависимость между анамнестическимифакторами риска развития СЗРП и антропометрическими показателяминоворожденного, а также низкой оценкой по шкале Апгар;3. исследоватьособенностиизмененийгемодинамикивматочно-плацентарно-плодовом комплексе при синдроме задержки роста плодаи их прогностическое влияние на оценку по шкале Апгар в первомтриместре беременности;4.
изучить уровни биохимических маркеров СЗРП (PAPP-А, β-ХГЧ,инсулиноподобного фактора роста 1, витамина D в периферической6крови женщин) при нормальной и осложненной беременности,определить их роль в патогенезе развития ПН и СЗРП;5. обосноватьпрогностическуюзначимостькомплексаметодовисследования в I триместре для оценки риска развития СЗРП иперинатальных исходов;6. установить эффективность ранней профилактики и медикаментознойкоррекции выявленных нарушений формирования системы матьплацента-плод в профилактике ПН и СЗРП.Научная новизнаВпервые разработана комплексная система обследования беременных наосновании следующих параметров: данных анамнеза, лабораторных иинструментальных методов исследования, включающих биохимическиемаркеры СЗРП (PAPP-А, β-ХГЧ при первом перинатальном скрининге,инсулиноподобного фактора роста 1, витамина D в периферической кровиженщин), эхографических и допплерометрических показателей системымать-плацента-плод.Выявленакорреляционнаязависимостьмеждуанамнестическими и биохимическими факторами риска развития СЗРП иантропометрическими показателями новорожденного, а также низкойоценкой по шкале Апгар.
На основании полученных результатов разработанашкала оценки перинатального риска, получена шкала раннего выявлениягруппвысокого перинатальногориска поСЗРП, а такжемодельпрогнозирования, диагностики и профилактики СЗРП (с I триместрагестации) с целью снижения перинатальной заболеваемости и смертности.Практическая значимостьКомплексная система прогнозирования СЗРП позволила осуществить раннееформирование групп риска развития СЗРП.
Уровни прогностическихиндексов, рассчитываемых на основании изученных параметров (данныхклинико-анамнестическогообследования,лабораторныхиинструментальных методов исследования, включающих уровни PAPP-А, βХГЧ при первом перинатальном скрининге, инсулиноподобного фактора7роста 1 и витамина D в периферической крови женщин, а так жеэхографическихидопплерометрическихпоказателейсистемымать-плацента-плод), позволили с высокой достоверностью выявлять рискразвития СЗРП и своевременно осуществлятьпрофилактику и лечениесиндрома задержки роста плода, что привело к снижению перинатальнойзаболеваемости. Разработана и внедрена шкала оценки перинатального рискасучетомвсехизученныхклинико-анамнестических, биохимических,эхографических и допплерометрических параметров; а также системапрофилактики СЗРП в группе беременности высокого риска.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
