Диссертация (1140830), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Трансфузия компонентовкрови в этой ситуации противопоказана. [2]Общий объём перелитых инфузионных сред должен достигать не менее300% от величины кровопотери, при этом эритроцитсодержащие средыдолжны составлять не менее 20%, а свежезамороженная плазма должнасоставлять не менее 30% от перелитого объёма. Критическими уровнямипоказателей крови при объеме кровопотери 30-40% ОЦК в настоящее времясчитаются следующие: гемоглобин - 65-70 г/л, гематокрит – 25-28%.
[2]В настоящее время, оптимальным уровнем гемодилюции на фоневведения инфузионных растворов, считаются значения гематокрита не ниже30%. Однако, принятая на данный момент концепция лечения остройгиповолемии «сначала восполнить объём, а затем его качество» приводят кснижению гематокрита менее 30% и связанных с этим, гипоксии и сердечнойнедостаточности, в связи с тем, что сердцу приходится работать в условияхповышенной физической нагрузки на фоне недостаточного обеспечениякислородом миокарда.[22]Стратегический план коррекции кровопотери как на макро- так и намикроуровне, должен предусматривать конечную цель – нормализациядоставки и потребления кислорода и восполнение ОЦК.
В связи с этимпрограмма инфузионной терапии ОГДЯК включает:1).Восполнениевнутрисосудистогообъёмажидкостикакнепосредственно инфузией растворов (кристаллоиды, коллоиды), так иопосредовано, в результате мобилизации жидкости из интерстициального24пространства,чтоприводиткувеличениюсердечноговыбросаипрепятствует бесконтрольной централизации крови.2).Восполнениеплазменныхфакторовсвёртывающейипротивосвёртывающей системы (свежезамороженная плазма не менее 1л),для одновременного обеспечения устойчивого локального гемостаза ипрофилактики развития ДВС – синдрома3). Активное воздействие на микроциркуляторный компартмент,улучшением реологических свойств крови непосредственная доставкакислороданапериферию(реологическиактивныеколлоиды,перфторорганические эмульсии);4). Восполнение количества циркулирующих эритроцитов, достаточноедля исключения гемического компонента гипоксии (эритроцитарная масса,отмытые эритроциты).
[22]Несмотря на кажущуюся логичность и этиопатогенетичность вышеперечисленных пунктов при лечении последствий кровопотери, в литературеможно встретить порой совершенно противоположные суждения и выводыпо поводу назначения компонентов крови при геморрагическом шоке.Так, к примеру Ю.В.Таричко (2003) пишет, что назначение препаратовкровипригеморрагическомшокеспособствоваловозрастанию«формальных» показателей благополучия – величины гемоглобина игематокрита. При этом возрастали как доставка, так и потребление кислородатканями, однако на тканевом уровне это приводило к дисрегуляцииметаболизма с увеличением значений анаэробного пути и появлениюэксцесс-лактата.
Одновременно происходил процесс длительной активацииперекисногоокислениялипидов(ПОЛ)сувеличениемразрушениялизосомального аппарата клеток, гибелью пула клеток, возникновениеморганной недостаточности, что, в конечном итоге, приводило к возрастаниюлетальности больных, как у больных с геморрагическим, так и больных стравматическим шоком.
[68]25Таким образом, определение уровня потребления кислорода тканями убольных с гиповолемическим шоком (как геморрагического генеза, так итравматического) показывает, что погоня за хорошими показателями краснойкрови(гемоглобин,гематокрит)нарушаетпроцессыметаболизма,функционирования клеток, формирует синдром органной недостаточности иведёт к увеличению летальности больных.[68]Острые кровотечения, которые приводят к гиповолемии и сосудистойнедостаточности (шок) за счет утраченного объема плазмы, а потеря 70%эритроцитов – также, тяжелая, но далеко не безвыходная ситуация. [37]В ситуациях, когда опасность низкого уровня гемоглобина очевидна,переливание крови остаётся основным методом лечения. [21,37]В литературе можно найти документированные данные о выживаемостипациентов с уровнем гемоглобина 10-20 г/л без каких-либо последствий.[91,93]Weiskopf R.B.
1998 году высказал предположение, что средний уровеньгемоглобина, который будет фатальным у человека (при отсутствиисердечно-сосудистых заболеваний)составляет около 25 г/л, однако этопредположение пока остается темой для дебатов. [110,109,121]Исследования Shander A., Popovsky M.A. (2005) и Barrett N.A., Kam P.C.(2006) дают общую картину распространенности основных известныхосложнений, что несколько по-другому позволяет определить степень рискапереливания крови и его последствия [45, 4]. Но, так или иначе, риск припереливании аллогенной крови всегда присутствует и может потенциальновлиять на ухудшение общего состояния большого количества пациентов.[79,108,109,116]Кроме эндоскопического гемостаза и инфузионной терапии, прилеченииязвенныхкровотеченийнемаловажноезначениеимеютиантифибринолитические препараты, антисекреторные препараты, таких какантогонисты Н2 – гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы.26Немаловажны также, препараты антигеликобактерной направленности,антациды и препараты, обладающие цитопротективным действием, которыеназначаются как патогенетически обоснованные средства для скорейшегозаживления язвенных и эрозивных поражений, послуживших источникомкровотечения.
[2]Кровотечение из гастродуоденальных язв является показанием кнеотложной операции, когда с помощью нехирургических методов либо неудаётся остановить, либо слишком велика угроза его рецидива.Срочная операция показана больным с язвенным кровотечением,остановка которого консервативными способами является недостаточнонадёжной и имеются указания на высокий риск рецидива кровотечения.Выбор метода операции, прежде всего, зависит от тяжести состояниябольного, степени операционно-анестезиологического риска и, безусловно,от локализации и характера кровоточащей язвы. До сравнительно недавнеговремени вопрос о выборе метода операции при осложнённой язвеннойболезни решался фактически однозначно – резекция желудка, за редкимисключением,считалосьединственнооправданнымоперативнымвмешательством.
В дальнейшем, в арсенале хирургического леченияосложнений язвенной болезни появились различные виды ваготомии.Прогнозрецидиваостановленногоэндоскопическикровотеченияосновывается на синтезе клинико-лабораторных данных (отражающих, восновном, интенсивность кровотечения) и результатах эндоскопическогоисследования.Таким образом, противоречий в лечении язвенных гастродуоденальныхкровотечениймного,ивособенностивотношенииинфузионно-трансфузионной терапии.Целью нашей работы мы ставим внесение ясности в целесообразностиописанного выше алгоритма инфузионной терапии лёгкой и среднейстепеней кровопотери, а также проанализировать и обосновать, что является27принципиальным при комплексном лечебном подходе к ЯГДК дляпрофилактики рецидива язвенного кровотечения.ГЛАВА II.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.2.1 Общая характеристика методов исследования.Для достижения поставленной цели и задач, было обследовано 66доноров сдававшие кровь в отделении переливания крови и 108 больных сязвенными гастродуоденальными кровотечениями, проходившие лечение вхирургических отделениях 71 городской клинической больницы г. Москвы.Проведена сравнительная оценка клинических изменений на уровнемакро- и микроциркуляторного русла и в общем состоянии у доноров прикровопотере около 500 мл, а также у больных с ЯГДК с лёгкой степеньюкровопотери.
С целью оценить адекватность и степень необходимости икоррекции постгеморрагических волемических нарушений.Проведенаоценкаближайшихрезультатовкомплексногоконсервативного лечения и причин рецидивов кровотечения у больных,поступившихсязвеннымигастродуоденальнымикровотечениямивзависимости от характера проводимой терапии с целью проанализироватьобоснованность проводимой терапии и её влияние на количество рецидивовязвенного гастродуоденального кровотечения.Критерии включения доноров в исследование:1.
Доноры, которые сдавали только цельную кровь.2. Доноры, которые сдали кровь в объёме не менее 500 мл крови.3. По полу и возрасту ограничений не было.После обязательного информированного согласия доноры принималиучастие в настоящем исследовании.28Таблица №2. Показатели кровотока в микроциркуляторном русле,измеряемые УЗ высокочастотным допплерографом.Обозначение1ПоказательМаксимальная систолическая скорость поVsкривой максимальной скорости2Максимальная систолическая скорость поVasкривой средней скорости456Средняя скорость по кривой максимальнойVmVamVdVadскоростиЛинейные скорости, см/с3Средняя скорость по кривой среднейскоростиДиастолическая скорость по кривоймаксимальной скоростиДиастолическая скорость по кривой среднейскоростиКонечная диастолическая скоростьQsСистолическая скорость9QasСистолическая скорость по кривой среднемл/мин.8скорости,VakdОбъемные7скоростиСредняя скоростьQam11PIИндекс пульсации (индекс Гослинга)12RIИндекс периферического сопротивления13STIИндексы10(индекс Пурсело)Индекс степени стеноза артерии (индекс15СН16СВ17ВКоличество частиц в диапазоне от 0 до ¼ VsКоличество частиц в диапазоне от ¼ до ½ VsКоличество частиц в диапазоне от ½ до ¾ VsКоличество частиц в диапазоне от ¾ доVs%Нчастиц по скоростям,14РаспределениеАрбелли)29Работа проводилась на клинических базах кафедры хирургии ПервогоМГМУ им.
И.М.Сеченова совместно с сотрудниками ГНЦ РФ Институтамедико-биологических проблем РАН.Забор крови проводился в отделении переливания крови 71 ГКБг. Москвы, согласно нормативным документам.До забора и в течении всего забора крови до 500 мл включительно,проводился мониторинг микроциркуляторного русла в области ногтевоговалика большого пальца кисти руки в положении лежа. Мониторингпроводилиспомощьюультразвукового(УЗ)высокочастотногодопплерографа «Минимакс–Допплер–К» с датчиком 20 МГц.
Измеряемыепоказатели представлены в таблице 2.Установка ультразвукового датчика осуществлялась без сдавления кожи,так как сдавление участка мониторирования датчиком может повлиять насостояние кровотока в исследуемом участке. Для получения качественногосигнала использовалась контактная среда – акустический гель, которымпредварительносмазывалсяучастоккожи,кудавдальнейшемприкладывался датчик.При установке датчика в зону локации при необходимости меняли уголнаклона датчика до получения максимального по амплитуде и звуку сигнал.Фиксировались и в дальнейшем подвергались анализу показателилинейных и объёмных скоростей кровотока на уровне микроциркуляторногорусла. Также, после проверки правильности установки датчика (визуальныйи акустический контроль) производили запись допплеграммы исследуемого.На экране монитора выбирались комплексы без артефактов, затем проводилиобработку полученных данных.Точки поведения замеров показателей кровотока в микроциркуляторномрусле соответствовали: 0 – исходная волемия; 1 – кровопотеря 100 мл; 2 –200 мл; 3 – 300 мл; 4 – 400 мл; 5 – 500 мл.Допплерографультразвуковойкомпьютеризированныйдляисследования кровотока (Minimax-doppler-K) предназначен для исследования30кровотока как в крупных, так и в мелких и микрососудах венозного иартериального типа неинвазивным методом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
