Диссертация (1140830), страница 2
Текст из файла (страница 2)
По теме диссертации опубликованы в 3 печатные работы, втом числе имеются 2 статьи в журналах, включенных в перечень ведущихпериодических изданий ВАК Минобразования и науки РФ.Объём и структура работы. Диссертация изложена 126 страницахкомпьютерного текста.Диссертация состоит из введения и актуальности темы, обзоралитературы (современное состояние проблемы), описания материалов иметодов исследования. Одной главы экспериментальных исследований иоднойглавыклиническихисследований,обсуждениярезультатовисследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.Иллюстративный материал включает 33 таблицы и 30 рисунков.7Основные положения, выносимые на защиту:1.
Потеря около 500 мл крови у доноров не вызывают клиническизначимых изменений не только в общем состоянии, но и на уровнемакро- и микроциркуляции, однако, у больных с кровотечениями изязвыжелудкаидвенадцатиперстнойкишкисопровождаетсявыраженной клинической картиной кровопотери.2.
Степеньвыраженностигастродуоденальныхклиническойкровотеченияхкартинынеприязвенныхсоответствуетобъёмупотерянной крови, а обусловлена реакцией вегетативной нервнойсистемы.3. Нарушение основных принципов эррадикационной, антисекреторнойиседативнойтерапииосложнённыхязвеннойкровотечением,болезниможетжелудкаявитьсяиДПКпричинойвозникновения рецидива язвенного кровотечения.4.
Ранняя активная инфузионная терапия в комплексном лечениибольных с ЯГДК вызывает децентрализацию кровообращения,способствуя нарушению микроциркуляции, в легочной тканиспособствуя и потенциируя гипоксию, гипоксемию и что вдальнейшем способствует возникновению рецидива кровотечения.Глава I. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫРЕЦИДИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХПЕПТИЧЕСКИХ ЯЗВ (Обзор литературы).Формированиеязвынаслизистойоболочкежелудкаилидвенадцатиперстной кишки процесс довольно сложный и длительный. Дляформированияязвынеобходимостечениенемалогоколичестваобстоятельств, которые тем или иным образом приводят к формированиюязвенного дефекта.
[54]Последнее десятилетие ХХ века много внимания начали уделятьHelicobacter pylori (НР), открытая B. Marshall b J. Warren, вегетирующая на8слизистой оболочке антрального отдела желудка, которая привела квозрождениюинфекционно-гастритическойтеорииязвообразования.Неблагоприятное влияние Helicobacter pylori на слизистую оболочку желудкаи 12-перстной кишки связывают с тем, что она вырабатывает целый рядферментов(уреазы,протеазы,фосфолипазы),которыеприводяткповреждению защитного барьера слизистых оболочек желудка и 12-перстнойкишки. Обсеменение НР слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишкисопровождается поверхностным гастритом или дуоденитом, и ведёт кповышению уровня гастрина и снижению уровня соматостатина споследующимусилениемсекрециисолянойкислоты.Избыточноеколичество хлористоводородной кислоты попадая из желудка в 12-перстнойкишки приводит к перестройке слизистой оболочки 12-перстной кишки потипу желудочной, а в дальнейшем, особенно при сочетании дополнительныхэтиологических факторов происходит формирование язвенного дефекта.Однако необходимо отметить, что уже на рубеже веков роль НР вформировании язвенного дефекта желудка и (или) 12-перстной кишки всёчаще подвергается сомнению, задаваясь вопросом: НР это причина илиследствие? [22]Вразвитииязвеннойболезниразличаютосновныеипредрасполагающие факторы, обусловливающие возникновение язвеннойболезни.
К основным факторам относят: 1) расстройство нервных игормональных механизмов регуляции функции желудка; 2) местныенарушения процесса пищеварения и изменения трофики гастродуоденальнойсистемы. Перечисленные факторы формируются в результате нервнопсихического перенапряжения, психических травм, нарушений питания,рефлекторныхвоздействийсдругихоргановбрюшнойполости,эндокринных расстройств. В основе нарушений нервных механизмов лежатизменения координирующей функции коры полушарий головного мозга вотношении подкорковых образований особенно гипоталамуса с вторичнымстойким возбуждением центров блуждающих нервов.
Последнее приводит к9усилению секреции и моторики желудка. Среди гормональных нарушенийведущее место в патогенезе занимают расстройства системы гипофизнадпочечники. Местные факторы сводятся к нарушению защитногослизистого барьера, к расстройствам кровообращения и структурнымизменениям слизистой оболочки. Развитие язвы желудка связываютпреимущественно с ослаблением сопротивляемости слизистой оболочки,развитием, так называемого, антрального стаза и дуоденогастральногорефлюкса. Возникновение же дуоденальной язвы реализуется кислотнопептической агрессией. К предрасполагающим факторам заболеванияотносятконституциональныеособенности,наследственность,сопутствующие заболевания, воздействие некоторых лекарственных средстви условия внешней среды, особенно характер питания.
Язвенная болезньопределяется как дефект участка слизистой оболочки желудка илидвенадцатиперстнойпластинкукишки,слизистойраспространяющийсяоболочкивглубьчерезстенкимышечнуюжелудкаилидвенадцатиперстной кишки. [6]Несмотря на подчёркиваемые многими гастроэнтерологами достигнутыев последнее годы успехи в лечении язвенной болезни желудка идвенадцатиперстной кишки, прежде всего методами фармакотерапии,хирурги вынуждены констатировать непрерывный рост числа пациентов,госпитализированныхпонеотложнымпоказаниямужепоповодуосложнений язвенной болезни. При этом из всех осложнений язвеннойболезни, печальную пальму первенства многие десятилетия держат острыегастродуоденальные язвенные кровотечения.По-прежнему кровотечения язвенной этиологии составляют болееполовины всех геморрагических осложнений заболеваний верхнего отделапищеварительного тракта.
Язвенные гастродуоденальные кровотечения(ЯГДК) из всех кровотечений верхних отделов желудочно-кишечного трактасоставляют 54%, из них около 30% составляют кровотечения издвенадцатиперстной кишки и около 24% составляют кровотечения из язвы10желудка [2,23]Несомненно, кровотечение из язв, для врача имеет немаловажноезначение, так как несвоевременно и не в полном объёме оказанная помощьпри язвенных гастродуоденальных кровотечениях могут сопровождатьсятяжёлыми последствиями вплоть до полиорганной недостаточности исмерти. [22,23]Большинство пациентов с острыми язвенными гастродуоденальнымикровотечениями являются представителями молодой и средней возрастнойгруппы по классификации ВОЗ, при достоверно меньшей доле пациентовпожилого и, тем более, старческого возраста.
Среди пациентов сгастродуоденальными язвами, осложнёнными кровотечением, превалируютмужчины 78% над женщинами 22%, а источником кровотечения являютсяпреимущественно язвы локализованные в двенадцатиперстной кишке (ДПК).Соотношения между частотой геморрагии из язв желудка и язвыдвенадцатиперстной кишки, заметно различаются у пациентов разныхвозрастныхгрупп:сувеличениемдвенадцатиперстнойкишкикакгастродуоденальныхкровотеченийвозрастапациентовисточникаострыхуменьшается,доляязвязвенныхпреобладающимисточником геморрагии становятся язвы локализованные в желудке.
[23,24]Статистика показывает, что уровень летальности в группе пациентов сгастродуоденальными кровотечениями за последние годы существенно неизменился. По данным отдельных авторов летальность при язвенныхкровотечениях достигает 5-14%, преимущественно в зрелом, трудоспособномвозрасте [23,66,69]При рецидивах кровотечения летальность колеблется в пределах 60-80%[77,81] Именно рецидивы становятся основной причиной резкого ухудшениярезультатовлеченияязвенныхжелудочно-кишечныхкровотечений,послеоперационная летальность которых достигает более 50%. ВажнейшимрезервомснижениялетальностиприОГДЯКявляетсяэкстренных операций, особенно в ночное время.
[24,62]11ограничениеВнастоящеевремяпоэтиологическомукритериюострыегастродуоденальные язвенные кровотечения (ОГДЯК) подразделяют на:1)Осложнениеязвеннойболезнижелудкаи/илидвенадцатиперстной кишки;2)Кровотечения из острых стресс-язв или кровотечения из НПВП– индуцированных язв.Рецидив кровотечения из язв желудка и двенадцатиперстной кишки –повторнаягеморрагияпослеспонтаннойилиобусловленноймедикаментозными, эндоскопическими или оперативными мероприятиямиостановки кровотечения – всегда представляла собой один из самыхдраматичных моментов в лечении острых язвенных гастродуоденальныхкровотечений.[23]Частота повторной язвенной геморрагии в стационаре сегодня достигаетдо 20 % и более, а величины общей, и особенно послеоперационнойлетальности при рецидивном кровотечении доходят по разным данным доуровня 15% и 50% соответственно. Сегодня, с сожалением приходитьсяконстатировать, что прежняя горячая убеждённость во «всемогущество»эндогемостаза и антисекреторной терапии оказались преждевременными.Тем не менее, отрицательный результат в данном случаедоказательствомтого,что,во-первых,представлениеоявилсямеханизмевозникновения повторного язвенного кровотечения как о следствиипрогрессирования язвенного процесса является слишком упрощённым, и, во– вторых, последствия повторного (рецидивного) кровотечения являются нетолько количественно, но и качественно отличными от первичногокровотечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
