Диссертация (1140830), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Москвы, на протяжениимногих десятилетий, занимающихся проблемой лечения и реабилитациибольных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.Группы исследования в обеих направлениях составили доноры - 66человек и 108 больных с язвенными кровотечениями. Среди доноров быломужчин – 46 (69,7%) и женщин – 20 (30,3%). Среди больных с ЯГДК быломужчин – 27 (64,2%), а женщин – 15 (35,7%).Донорами явились практически здоровые добровольцы допущенные посостоянию здоровья к сдаче крови, которые сдавали кровь в качестведоноров в отделении крови 71 ГКБ.
Среди показателей, которыеисследовались у доноров, были фиксируемые с помощью аппарата ДопплерМинимакс-М 20 Гц показатели линейной и объёмной скоростей кровотока,индексы кровотока и распределение форменных элементов крови подиапазонам скоростей кровотока в сосудистом русле. Кроме того,фиксировались показатели артериального давления крови, частота сердечных101сокращений до начала забора крови и в момент окончания забора крови удоноров. Также, фиксировались жалобы у доноров до начала забора крови втечение процедуры забора крови и после окончания, а также сопутствующиезаболевания, если таковые имели место быть.
Жалобы были выявлены у 7(10,6%) доноров. Сопутствующие заболевания были выявлены у 3 (4,54%)доноров.В основу исследования больных с язвенными гастродуоденальнымикровотечениями легло всестороннее обследование больного и анализполученных данных. Желудочно-кишечное кровотечение, как первоепроявление болезни, было отмечено у – 24 (57,1%) больных. У 5 (11,9%)пациентов в анамнезе уже были кровотечения из язвы желудка идвенадцатиперстнойкишки.Ранеебылиоперированыпоповодуосложнённого течения язвенной болезни 3 (7,1%) больных.Длительность кровотечения от первых клинических до госпитализациибольного в стационар составила от 1 до 96 часов в среднем 24,1 + 11,3 часа. Ссопутствующей патологией было 39 (92,8%) больных.Обще клиническое обследование больных включало в себя анализжалоб, анамнеза, данных физикального и лабораторного обследования.Лабораторная диагностика включала определение гемоглобина, гематокрита,лейкоцитарной формулы крови, биохимический анализ крови.
Состояниекоагуляционной системы оценивали по данным АЧТВ (активированноечастичное тромбопластиновое и МНО (международное нормализованноеотношение). Кислотно – щелочное состояние оценивали по данным рНартериальной крови и количеством НСО3 в венозной крови.ЭГДСвыполняли через 30-60 минут от поступления больного в стационар.Использовали ширококанальные операционные гастрофиброскопы IT-10,XT-30, ЭВИС – IT-140, видеоэндоскопическое системы ЭВИС-130 И ЭВИС140 (Olympus).
Обязательным условием при проведении ЭГДС было оценкакровотечения по классификации Форрест. Динамическую ЭГДС выполнялидля контроля эффективности эндоскопического гемостаза и проводимой102терапии.Периодичностьдинамическойэзофагогастродуоденоскопииопределялось индивидуально. Чаще всего больным проводили циклэзофагогастродуоденоскопий на 2, 4, 7, 14, 21 сутки, а также понеобходимости с учётом динамики заболевания.Полученныевходеисследованияданныесогласнокритериямоговорённым выше, были введены в виде электронных таблиц в прикладныепрограммыMicrosoftExcel2002ипакетаMicrosoftOffice2002.Статистическая обработка материла (средние величины, стандартныеотклонения, критерии достоверности) проводились с использованиемсоответствующих функций Microsoft Excel 2002 и программы Statistica 5.0.Определение тактики ведения больных с ЯГДК. Тактика быласформулирована следующим образом. Учитывая компенсацию функцийосновных систем организма, несмотря на перенесённую кровопотерю,использовали неоперативный гемостаз, включающий в себя активнуюдинамическуютрансфузионнойэндоскопию,терапии,проведениесовременнойбазиснойинфузионно-антисекреторнойиантихеликобактерной терапии с использованием блокаторов протоннойпомпы и антибактериальной терапии.При высокой степени риска рецидива кровотечения проводилипрофилактический гемостаз или проводили экстренную операцию на фонепроводимой инфузионно-трансфузионной и эррадикационной терапии, прирецидивекровотеченияпроводилиэндоскопическийгемостазилиэкстренную операцию с целью прошивания кровоточащего сосуда.Критериивысокогорискарецидивакровотечения:Высокаяинтенсивность кровотечения по клиническим и лабораторным данным.Эндоскопическая характеристика кровотечения – Forrest I и IIа.
Размерыжелудочной язвы более 15 мм в диаметре и глубиной 6 мм, размерыдуоденальной язвы более 10 мм в диаметре и глубиной 4 мм. Наличие двух иболее факторов расценивалось как высокий риск рецидива кровотечения.103Эндоскопическийгемостазпроводилисприменениемметодовбиполярной коагуляции; монокоагуляции; клипирование; инъекционногометода, либо комбинированного способа. Выбор метода эндоскопическогогемостазапроводиливсоответствиисхарактеристикойисточникакровотечения.Примассивномпродолжающемсякровотечении,независимоотлокализации язвы, как первый шаг использовали инъекцию 1-3 мл 0,005%раствора адреналина в зоне наибольшего поступления крови. Введениераствора адреналина разведённый в физиологическом растворе 1/10проводили в основание сосуда и паравазально из 3-4 точек, эндоскопическойбиопсийной иглой, которую проводили через биопсийный канал эндоскопа.В каждой инъекции использовали 3-4 мл раствора, общий объём растворасоставлял 15-20 мл.
После того как кровотечение было остановлено илиснижена его интенсивность, применяли завершающий метод гемостаза. Приналичии каллёзных язв с ригидными, плотными краями использоваликоагуляциюиликлипирование.Монополярнуюдиатермокоагуляциювыполняли эндопинцетом, с использованием тока высокой частоты,продолжительность непрерывной диатермокоагуляции не превышало 2-3секунд. Аналогично использовали биполярную диатермокоагуляцию, методотличался конструктивными особенностями электрода и возможностьюболее глубокого воздействия на ульцерозные ткани и кровоточащий сосуд.При кровотечении, которое остановилось на момент эндоскопическогоосмотра, при оценке по Forrest IIв и IIс эндоскопический гемостаз чаще всегоне проводили, при оценке Forrest IIа проводили профилактический гемостаз.Динамическая ЭГДС.
В последующем для контроля эффективностиэндоскопического гемостаза проводимой интенсивной терапии проводилицикл динамических эзофагогастродуоденоскопий.Методика антисекреторной терапии. После завершения экстреннойЭГДС пациентам помещённым в отделение РАО проводили болюснуювнутривенную инфузию 40 мг лосека. Затем проводили непрерывное, в104течениесутоквнутривенноекапельноевведение160мглосека,растворённого в физиологическом растворе. В последующем, ежедневно,проводили непрерывное, круглосуточное введение 160 мг препаратавнутривеннокапельносиспользованиеминфузомата,домоментаисчезновения высокого риска рецидива кровотечения.
После исчезновенияугрозы повторения кровотечения осуществляли переход на пероральныйприём омепразола дозировкой 20 мг дважды в день.Антихеликобактернуютерапиюначиналиодновременносантисекреторной терапией. Из антибактериальных препаратов в комплексе синтенсивной терапией включали внутримышечное введение цефтриаксона1,0 г дважды в день, внутривенно/капельно метрогиль (метронидазол) 200 мл,при переводе больного в общую палату переходили на таблетированныеварианты амоксициллин 2000 мг в сутки, амписид 2000 мг в сутки или де-нол480 мг в сутки.Инфузионная терапия в зависимости от степени кровопотери включалавведение или только кристаллоидных растворов в количестве около 2000 млв сутки, или введение кристаллоидных и коллоидных растворов всоотношении5:1,котороекомбинировалосьвведение1-2дозсвежезамороженной плазмы.
При тяжёлых степенях кровопотери проводиливведениекристаллоидныхкомбинировалосьвведениеми2-4коллоидныхдозрастворов,свежезамороженнойкотороеплазмы,консервированной крови и эритроцитарной массы.При сравнении доноров 66 человек и 42 больных поступивших сязвенным гастродуоденальным кровотечением, тяжесть кровопотери, укоторых была оценена как лёгкая, были получены статистически значимыерезультаты (р<0,05). После оценки с помощью аппарата Минимакс-ДопплерМ 20 Гц показателей линейного и объёмного кровотока, были полученыстатистически значимые данные в распределении форменных элементовкрови в процентном соотношении в различных диапазонах. При увеличенииобъёма забранной крови, наблюдалось увеличение процентного соотношения105клеток крови в низких и средненизких скоростей с одновременнымснижением их количества в диапазонах средневысоких и высоких скоростейпо сравнению с фоновыми показателями (p<0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
