Диссертация (1140830), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Кроме этого, определяли процент восполнения потерянногообъёма циркулирующей крови.Определяли процентное восполнение потерянной крови во времягастродуоденального кровотечения в обеих группах. Лечение кровопотери в10-15% объёма ОЦК (500 – 750 мл) заключается в инфузии только94кристаллоидных растворов в объёме 200 – 300 % от величины кровопотери.Кровопотеря 15 – 30 % ОЦК (750 – 1500 мл) компенсируется инфузиейкристаллоидов и коллоидов в соотношении 3:1 с общим объёмом 300 % отпотерянной ОЦК.
Трансфузия компонентов крови в этой ситуациипротивопоказана. При кровопотере, достигающей 30 – 40 % ОЦК (1500 –2000 мл) и выше, наряду с вливанием кровезаменителей показанопереливание эритроцит-содержащих сред и свежезамороженной плазмы.Общий объём перелитых инфузионных растворов, согласно рекомендациямВ.С.Савельева должен был достигать не менее 300 % от величиныкровопотери, при этом эритроцит-содержащие среды должны составлять до20 %, а свежезамороженная плазма – 30 % от перелитого объёма. [64]Не совсем ясно, от какой цифры исходить в случае когда мы говорим,что при предполагаемой кровопотере 750-1500 мл нужно восполнить ОЦК спомощью кристаллоидов и коллоидов в объёме 300%. Разница между 750 мли 1500 составляет ровно два раза и соответственно градации точности привосполнении кровопотери стираются.
В этой связи, при определениипредполагаемого объёма потерянной ОЦК по Горбашко А.И.(1982) намибыло принято решении о коррекции получаемых цифр. При определениипредполагаемой кровопотери, мы сталкивались с тем, что одно или двазначения в таблице не соответствовали той или иной степени кровопотери.Например: если уровень гемоглобина, гематокрита, артериальное давление ишоковый индекс соответствовали лёгкой степени кровопотери, частотасердечных сокращений мог соответствовать средней степени кровопотери. Запотерянный объём крови брали средние цифры от указанных максимальногои минимального значения.
В случае, когда большинство значенийсоответствовали той или иной степени кровопотери, а одно или два значениясоответствовали другим степеням кровопотери, окончательные данные пообъёму кровопотери корректировали за минусом или плюсом 50 мл ксредним цифрам соответствующей кровопотери.95Перелитые лечебные растворы были распределены на кристаллоиды,коллоиды, и компоненты крови. Кристаллоидные растворы применялись вобеих группах в 100% случаях, наиболее часто применяемыми препаратамибыли физиологический раствор и 5% раствор глюкозы, 100% и 97,9%соответственно. Коллоиды применялись в обеих группах значительно реже, в1 группе у 25 (47,1%) случаях, во 2 группе у 31(56,3%) больных.
Наиболеечасто применяемыми коллоидными растворами были полиглюкин 79,8% иреополиглюкин 31,6% случаях. Компоненты крови применялись в 1 группе у45 (84,9%) больных, во 2 группе у 53 (96,3%) пациентов. Свежезамороженнаяплазма применялась в 100% случаях в обеих группах, среди больных,которымпереливаликомпонентыкровиврамкахинфузионно-трансфузионной терапии.Таблица №29. Частота применения лечебных растворов в обеихгруппах больных.ГруппаРастворы в мл1 группа2 группаКристаллоиды53 (100%)55 (100%)Коллоиды25 (47,1%)31 (56,3%)Компоненты крови45 (84,9%)53 (96,3%)Кристаллоидные растворы применялись у всех пациентов в обеихгруппах.
Коллоидные растворы применялись около половины пациентов вобеих группах и компоненты крови применялись, также довольно часто, в 1группе 84,9% случаях и во 2 группе 96,3% случаях.Средние объёмы перелитых инфузионных растворов: кристаллоиды,коллоиды, препараты крови. Наибольшее количество в обеих группахперелито кристаллоидных растворов, причём соотношение среднихзначений кристаллоидных и коллоидных растворов составляет 1:4,5.96Соотношение кристаллоидов к коллоидам в 1 группе составилприблизительно 5:1, а во 2 группе 6:1. Соотношение кристаллоидов ккомпонентам крови в 1 группе составило приблизительно 1,3:1, во 2 группе1,7:1.Таблица №30. Средние значения перелитых инфузионных препаратов.Группы1 группа2 группаДостоверностьКристаллоиды1064 + 298 мл1851 + 528 млр<0,05Коллоиды207 + 93 мл318 + 92 млp>0,05Компонеты778,8 + 262 мл964 + 298 млp>0,05Растворы в млкровиСледующимэтапом,был проведён сравнительный анализ всехперелитых растворов в 1 группе в течении 24 часов после поступления встационар, во 2 группе до эпизода кровотечения.
Полученные данныепредставлены в таблице.Таблица №31. Средние объёмы инфузионно-трансфузионной терапии вобеих группах.Объём инфузий (все растворы)1 группа (первые 24 часа) n=532049 + 2522 группа (до эпизода рецидивакровотечения) n=553085 + 337р<0,05p-levelПри сравнении обеих групп с помощью критерия Стьюдента былиполучены статистически значимые различия в значениях (р<0,05). Наосновании полученных данных, мы можем говорить о достоверных97различиях в объёмах перелитых растворов в первые сутки у 1 группы и доэпизода рецидива во 2 группе.Далее оценивали процент возмещения потерянной ОЦК при язвенномкровотечении.
Градация процентного возмещения потерянной ОЦК спомощью различных лечебных растворов была распределена следующимобразом, меньше или 250 %, от 251 % до 300 % и более 300% возмещения.Десятичные значения полученные в результате подсчётов округлялись доцелых значений. У пациентов среди которых наблюдался рецидив черезболее чем 24 часа, учитывалось количество растворов перелитых в течении24 часов предыдущих до эпизода рецидива кровотечения.Полученныерезультаты представлены в таблице № 32.Таблица №32. Распределение больных в зависимости от возмещенияпотерянной ОЦК.Процент возмещенияОЦК< 250%260% - 300%Более 300%1 группа (N=53)41 (77,3%)8 (15%)4 (7,7%)2 группа (N=55)14 (25,4%)4 (7,2%)37 (67,4%)Всего (N=108)55 (51%)12 (11,1%)41 (37,9%)ГруппыВ 1 группе в превалирующем большинстве случаев - у 77,3 % больнымбыло возмещено менее 250% потерянной ОЦК, напротив, во 2 группе менее250% ОЦК было восполнено только у 25,4% больных.
Во 2 группепревалирующему большинству пациентов – 67,4% больным было проведеновозмещение потерянной ОЦК более чем в 300%.983741Количество больных45403530482572015более 300%1110250-300%50<250%p<0,051 группа2 группа<250%250-300%более 300%Рис 30. Распределение больных в зависимости от возмещенияпотерянной ОЦК.Таким образом, мы наблюдаем значимые различия в соотношениипроцентного возмещения потерянной ОЦК в обеих группах, в первой группев большинстве случаях проводилась умеренная инфузионно-трансфузионнаятерапия и процент возмещения не превышал 250% от потерянной ОЦК, тогдакак во 2 группе, где мы получили рецидивы язвенного кровотечения,наблюдается обильная инфузионно-трансфузионная терапия и процентвозмещения потерянного объёма циркулирующей крови в 67,4% случаяхпревышал 300% от потерянной ОЦК.ГЛАВА V. Заключение (Обсуждение полученных результатов).Проблема лечения острых язвенных гастродуоденальных кровотечений(ЯГДК) в наши дни сохранила свою актуальность, в первую очередь, в связис высоким и нежелательно стабильным уровнем общей летальности,составляющим 10%.
(Затевахин И.И, 2001,2001; Панцырев Ю.М.,2003,Луцевич Э.В., 2008; Classen M.,2002;). Хорошо известно, что экстренные99операции, в том числе и в связи с рецидивом кровотечения, приносятдовольно плохие результаты. В этом случае общая летальность достигает15%, а послеоперационная 40% и более (Ефименко Н.А.,2004, ГончаровН.Н.,2011, Гостищев В.К., 2011, Самарцев В.А.,20011). Особенно этокасаетсяпациентовсповышеннымоперационно-анестезиологическимриском. Прогрессивным направлением в решении проблемы язвенныхгастродуоденальных кровотечений является поиск эффективной остановкикровотечения без операции и действенных мер по профилактике рецидивакровотечения.
Это позволило бы, в первом случае перенести времяхирургического вмешательства для лучшей подготовки к операции, а вовтором случае не проводить операции «отчаяния» на высоте кровотечения итем самым перенести оперативные вмешательства на этап плановойхирургии. По данным главного хирурга г. Москвы профессора А.С.Ермолова,2008 г.
в стационарах города оперативная активность, благодаря эндоскопиии консервативной терапии, в течение 15 лет (1993 – 2007 гг.) постепенноснизилась с 33,7% до 16,3%.Вместесэндоскопическуютем,концентрируяхарактеристикусвоёвниманиеязвенноговдефектаосновноминастигматысостоявшегося или продолжающего кровотечения, мы совершенно забываемо том, язвенная болезнь и её осложнения, в частности и кровотечение, отначала процесса и на всем этапе развития язвенной болезни сопровождаетсянервной дисрегуляцией. Особенно в данном аспекте находят отражениядисрегуляции в вегетативной нервной системе (ВНС). В современныхлитературных источниках, работ посвящённых данной проблеме не много, ноимеющиесяподтверждают,немаловажнуюрольвчтоименноразвитиикаксостояниесамогоВНСиграетгастродуоденальногокровотечения, так и насколько тяжело могут протекать последствияязвенного кровотечения, в том числе и рецидивного ЯГДК.
Число такихработневеликоинеобходимпоискправомочности данного нового направления.100объективныхдоказательствПредсказать дальнейшее течение язвенной болезни у конкретногобольного после перенесённого язвенного кровотечения непросто. Сегодня воснову консервативной, в частности инфузионно – трансфузионной терапииязвенных гастродуоденальных кровотечений положен принцип процентноговозмещения потерянной ОЦК с помощью различных лечебных растворов, втом числе компонентов крови. Предлагается возмещать от 250% до 350% иболее потерянного объёма циркулирующей крови в зависимости от тяжестикровопотери. Настолько ли однозначен такой подход в инфузионнотрансфузионной терапии у больных с язвенными кровотечениями ответитьне просто, ведь очень часто на кону жизнь конкретного больного.Всё вышеизложенное легло в основу формирования цели и задачисследованияпоизучениювозможностейкомбинированного(неоперативного гемостаза и консервативной терапии) лечения язвенныхкровотечений.В основу работы положен накопленный опыт 1-го и 2-го хирургическогоотделений 71 городской клинической больницы г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
