Диссертация (1140830), страница 11
Текст из файла (страница 11)
С учётом того, что развёрнутый анализ с рН крови проводилсятолько в отделении реанимации, представленные значения соответствуютпервым суткам нахождения в отделении РАО.Основные лабораторные показатели крови, такие как гемоглобин игематокрит использовались для определения тяжести состоявшегося или72продолжающегося кровотечения, а показатель КШС определял тяжестьсостояния больного по водно-электролитному составу.Для оценки коагуляционных свойств крови на фоне перенесённогоязвенного гастродуоденального кровотечения использовали АЧТВ, ПТИ иМНО. Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ –каолин-кефалиновое время) составило в среднем 28,02 + 2,65 сек.
Средниепоказатели МНО составили 1,32 + 0,16.При поступлении в приёмное отделение кровопотерю лёгкой степенитяжести наблюдали у 47 (43,5%) больных, средней степени тяжести - у 37(34,2%) пациентов, кровотечение тяжёлой степени наблюдалось в 24 (22,3%)случаях.Таблица №18. Степень кровопотери в зависимости от источникакровотечения.СтепеникровопотериЛегкая степеньСредняя степеньТяжёлая степеньЯБЖ (N=59)19 (32,3%)23 (38,9%)17 (28,8%)ЯБДПК (N=43)26 (60,5%)12 (27,9%)5 (11,6%)СФЯБ (N=4)1 (25%)2 (50%)1 (25%)ЯГЭА (N=2)1 (50%)0 (25%)1 (50%)Всего (N=108)47 (43,5%)37 (34,2%)24 (22,3%)ИсточникНаиболее часто, источником тяжёлой кровопотери становилась язвеннаяболезнь желудка.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишкипревалирующее большинство, а именно 60,5% больных, поступали с лёгкойстепенью кровопотери. Среди больных страдающих язвенной болезньюжелудка кровотечение была оценена как лёгкой степени тяжести было у 19(32,3 %) пациентов, средней степени тяжести у 23 (21,3 %), и тяжёлаястепень кровопотери наблюдалась у 17 (15,7 %) больных.73Таким образом, среди пациентов с язвенным гастродуоденальнымкровотечением при поступлении превалировала лёгкая степень тяжестикровопотери 48 (43,5 %), средняя степень кровопотери наблюдалась у 37(34,2 %) больных и тяжёлая степень наблюдалась в 24 (22,3 %) случаях.Для прогноза возможного рецидива язвенного кровотечения, нами былаиспользована шкала прогнозирования Роккала. Данная система подсчётабаллов была разработана для прогноза неблагоприятных исходов, в видерецидивовкровотеченийисмертностиубольныхсязвеннымигастродуоденальными кровотечениями.
Шкала Роккал использует подсчётследующих критериев: возраст, сопутствующие заболевания, а такжеэндоскопическая картина стигматов кровотечения и состояние гемостаза,которые переводятся в баллы. Количеству набранных баллов соответствуетпроцент возможного повторного кровотечения у отдельно взятого больного:сумма баллов от 0 до 3 соответствует от 3-11% - риск рецидиваминимальный; сумма баллов от 4 до 6 соответствует 14-33% - риск рецидиваумеренный; количество баллов от 7 и выше соответствует 42-44% - рискрецидива высокий. Мы применили данную шкалу непосредственно припоступлении пациентов с язвенными кровотечениями в приёмное отделение,с целью прогнозирования возможного рецидива гастродуоденальногокровотечения.74Количесвто больных в %70,00%57,40%60,00%50,00%40,00%24,1%30,00%18,50%20,00%10,00%0,00%риск низкийриск умеренныйриск высокийРис 21.
Распределения пациентов с язвенными гастродуоденальнымикровотечениями при поступлении по шкале Рокалл.Полученные результаты в дальнейшем использовались при анализевозможных причин развития рецидивов язвенного гастродуоденальногокровотеченияупациентовсязвеннойболезньюосложнённыхкровотечением.Среди 108 больных умеренный риск (14-33%) развития рецидивакровотечения наблюдался в превалирующем большинстве случаев и составил57,4% случаев, риск низкий (3-11%) имел самое меньшее количествонаблюдений 18,5%, высокий риск (42% и более) наблюдался около третислучаев и составил 24,1%. В совокупности умеренный и высокий рискивозможных кровотечений у больных составил 81,5% пациентов.Распределение больных на 2 группы.Пациенты были распределены на 2 группы, 1 группа (n=53) больные укоторых не было рецидива кровотечения и 2 группа (n=55) больные срецидивом кровотечения из язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, укоторых возник рецидив на фоне проводимого лечения.Ниже представлено распределение пациентов с возможным рискомвозникновения рецидива кровотечения по группам в соответствии со шкалой75Рокалл.Рецидивомобозначалосьязвенноговозобновлениеэндоскопическимгастродуоденальногоспонтаннокритериямикровотеченияостановившегосяклиническим(посимптомам)гастродуоденального кровотечения из язвенного дефекта желудка идвенадцатиперстной кишки.
Изначально, было бы правильнее предполагать,что пациенты, у которых впоследствии возник рецидив кровотечения,должны были бы иметь высокий риск развития повторного кровотечения(рецидива), а первая группа не должна была иметь результатов с высокимвозможным риском кровотечения. Однако на деле мы получили несколькоиные данные.333528Количество больных30252015151012101 группа2 группа105042 и более %Риск возможного рецидива кровотечения в %3-11%14-33%Рис 22. Распределение обеих групп по прогностической шкале Рокаллпри поступлении.В первой группе больных с низким риском развития кровотечения было10 (18,9%) человек, с умеренным риском развития кровотечения было 28(52,8%) больных, с высоким риском было 15 (28,3%) человек.
Во второйгруппе больных низким риском развития кровотечения оказалось также 10(18,2%), с умеренным риском было 33 (60%) пациентов, с высоким рискомбыло 12 (21,8%) больных.76По срокам возникновения рецидива язвенного гастродуоденальногокровотечения больные распределились следующим образом (см. график).СРОКИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РЕЦИДИВОВКоличесвто больных с рецидивом361293201Время от поступления в стационар в сутках.1 сутки2 сутки3 сутки4 сутки5 сутки6 сутки7 суткиРис 23. Распределение больных по срокам возникновения рецидива.В первые 24 часа рецидив кровотечения возник у 36 (65,4%) пациентов,на вторые сутки рецидив возник у 13 (23,6%) больных, на третьи суткирецидив возник у 9 (16,3%) больных, на четвёртые сутки было 2 (3,63%)рецидива кровотечения, на 5-е сутки рецидивов не было, на 6-е суткинаблюдали 1 (1,8%) рецидив и на 7 сутки было 3 (5,4%) пациентов.
При этомповторные рецидивы возникли у 8 (14,5%) пациентов. Повторные рецидивыу одного и того же больного возникали не более трёх раз за время лечения.Среднее время возникновения рецидива в первые сутки от поступлениясоставило 13,8 + 5,2 часа.В 3 (5,4%) случаях было проведено оперативное вмешательство –прошивание кровоточащего сосуда на дне язвенного дефекта на высотекровотечения. После проведения операции по прошиванию кровоточащего77сосуда на дне язвенного дефекта, летальных исходов не наблюдалось. Такимобразом, наиболее часто в 65,4% случаях рецидивы язвенного кровотечениянаблюдаются в первые 24 часа после поступления. Возможно данный фактможно объяснить тем, что по литературным данным для формированияполноценноготромбанакровоточащийсосудприязвенномгастродуоденальном кровотечении необходимо около 24 часов.
В течение 48часов произошло 87,2 % всех рецидивов кровотечений. Исходя из вышеизложенного можно говорить, что первые двое суток являются наиболееопасными в плане развития рецидива кровотечения. Среди 36 пациентов укоторых наблюдали рецидив кровотечения в течении первых 24 часов, поэндоскопическим признакам оценённым по классификации Forrest, припоступлении было следующее распределение: Forrest 1а – у 4 (11,2%), Forrest1b – у 7 (19,4%), Forrest 2а – у 3 (8,3%), Forrest 2b – у 21 (58,3%), Forrest 2с – у1 (2,8%).Эндоскопическую характеристику источника кровотечения оценивалипо классификации J.A.Forrest (1974 года), полученные данные представленыв таблице.Таблица №20.
Характеристика ЯГДК по классификации ForrestЭндоскопическиеForrestForrestForrestForrestForrestкритерии1А1В2А2В2СЧисло больных617155416N = 108(5,5%)(15,7%)(13,8%)(50%)(15%)Кровотечениеактивнопродолжалось(Forrest1А)намоментэндоскопического осмотра у 6 (5,6 %) больных, просачивание крови из днаязвенного дефекта (Forrest 1В) наблюдалось у – 17 (15,7%) больных. Такимобразом, на момент поступления в стационар кровотечение продолжалось у23 (21,3%) пациентов. Кровотечение остановилось на момент осмотра иимела различные стигматы недавно перенесённого кровотечения (Forrest 2А)78– у 15 (13,8%) больных, Forrest 2В – у 54 (50%) пациентов, и (Forrest 2 С)наблюдалось у 16 (15%) пациентов.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
