Диссертация (1140830)
Текст из файла
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯРОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИФедеральное государственное автономное образовательноеучреждение высшего образованияПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ им. И.М.СЕЧЕНОВАНа правах рукописиГАСАНОВ МУРАД РАШИДОВИЧПРОГНОЗИРОВАНИЕ И ПРОФИЛАКТИКАРЕЦИДИВОВ ЯЗВЕННЫХ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫХКРОВОТЕЧЕНИЙ14.01.17 – ХирургияДИССЕРТАЦИЯна соискание учёной степени кандидата медицинских наукНаучный руководительпрофессор Липницкий Е.М.МОСКВА – 20171СОДЕРЖАНИЕВведение3ГЛАВА I. Современное состояние проблемы рецидивных кровотеченийиз гастродуоденальных пептических язв (Обзор литературы).ГЛАВА II. Материалы и методы.2.1 Общая характеристика исследования.8272.2 Классификация и терминология.332.3 Инструментальные методы исследования.372.4 Общая характеристика клинических наблюдений38ГЛАВА III Влияние кровопотери на гемодинамику доноров и больныхс язвенными гастродуоденальными кровотечениями.3.1 Особенности влияния кровопотери у доноров на макро- имикроциркуляцию.393.2 Сравнительный анализ данных гемодинамики доноров ибольных с ЯГДК и доноров57ГЛАВА IV.
Анализ зависимости рецидива язвенного гастродуоденальногокровотечения от качества проведённого лечения.4.1 Характеристика клинического материала.674.2 Особенности состояния вегетативной нервной системы убольных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.834.3 зависимость рецидива язвенного гастродуоденальногокровотечения от проводимой терапии.85ГЛАВА V. Заключение (Обсуждение полученных результатов).99Выводы110Практические рекомендации111Список литературы1122ВВЕДЕНИЕАктуальностьпроблемы:Остроегастродуоденальноеязвенноекровотечение является грозным осложнением язвенной болезни желудка идвенадцатиперстнойэндоскопическихкишки.методовДостижениядиагностикиклиническойилечения,хирургии,анестезиологии,реаниматологии и расширение арсенала медикаментозной противоязвеннойтерапии не привели к значимому снижению летальности при этомзаболевании.
[3,72,62]В настоящее время всё ещё высока частота осложнённых форм язвеннойболезни, что приводит к увеличению количества неотложных операций прикровотечениях. [48,57]Кровотечения из верхних отделов ЖКТ, выявляются с частотой 100-120случаев на 100000 населения. [38,56]Более половины из них составляют кровотечения язвенной этиологии:язва двенадцатиперстной кишки - около 23% и желудка - около 20%. Особоеместозанимаютрецидивыкровотеченийизязвыжелудкаидвенадцатиперстной кишки, послеоперационная летальность при которыхдостигает 50-70%. [64]Возникновениедвенадцатиперстноймедикаментознымирецидивакишкиикровотеченияпослеизспонтаннойэндоскопическимиязвилижелудкаиобусловленноймероприятиямиостановкикровотечения представляет собой один из самых проблематичных моментовв лечении больных с ОГДЯК.
Применение системной гемостатическойтерапии, эффективных антисекреторных средств, широкое внедрение вклиническую практику эндоскопического гемостаза позволяет многимхирургам надеяться на исключительно консервативный вариант гемостаза ипередачу данной категории больных на лечение в терапевтические клиники.Однако возникновение рецидивов язвенного кровотечения у около 35 %больных диктует необходимость поиска новых методов лечения.
[23]3Вегетативная нервная система играет не последнюю роль в теченииязвенныхгастродуоденальныхкровотечений.Основнаянагрузкавобеспечении оптимума регуляторных и связующих воздействий поддержаниягомеостаза лежит на вегетативной нервной системе и гуморальных факторах[71]Системные изменения во время кровопотери приводят к нарушениюмикроциркуляции, которая в свою очередь зависима от вегетативной нервнойсистемы. Еще в 1913 г. G. Bergman считал, что в патогенезе нарушенийгемоциркуляцииважнуюрольиграютфункциональныенарушениявегетативной нервной системы (ВНС). Нарушение гармоничного влияния нажелудок парасимпатического и симпатического отделов ВНС ведет кобразованию язвы и её осложнений. По мнению некоторых авторов,нарушение симпатической иннервации гастродуоденального комплексаиграет важную роль в морфофункциональных изменениях слизистойоболочки желудка и ДПК.
Для больных язвенной болезнью желудкахарактерна разнонаправленность активности вегетативного статуса. Одниавторы во главу ставят активность парасимпатической нервной системы. Поданным других авторов, у 50-53% больных преимущественно активизируетсясимпатическая нервная система. [44,71]Вся история проблемы язвенных кровотечений неразрывно связана спопытками прогнозирования их рецидивов.
Существует несколько способовпрогнозирования кровотечения из язвы двенадцатиперстной кишки. Известенспособпрогнозированиякровотеченияизязвыжелудкаидвенадцатиперстной кишки, который основан на анализе ряда факторов:локализация язвы на задней стенке двенадцатиперстной кишки, избыточныйвес пациента, частота пульса у больного при поступлении. Другие авторысреди клинических признаков, являющимися стигматами угрозы рецидивакровотечения выделяют возраст больного старше 60 лет, тяжёлую степенькровопотери, наличие выраженной сопутствующей патологии (Шорох исоавт 1998). В литературе, довольно значительную роль отводят и4математическому прогнозированию возможного кровотечения из язвыжелудка и двенадцатиперстной кишки и их рецидивов.
[44]Однакокомплексныхисследований,объединяющихрезультатыклинического течения больных с изменением состояния микроциркуляции,активности вегетативной системы у больных с ЖКК и рецидивами ЖКК непроводилось. Вегетативная нервная система играет важную роль в регуляциикровообращения на микро и макроциркуляторном уровне. Особенно важнаего роль при кровотечениях. Вегетативные реакции играют решающую рольв формировании защитных механизмов при кровотечении, в том числе вцентрализации кровообращения. В то же время недостаточно изучена связьвегетативных реакций и ЦНС, их связь при желудочно-кишечномкровотечении.[1]В литературе мы не нашли исследований, которые направлены навыявление связи рецидивов кровотечений с состоянием вегетативнойнервной системы.До настоящего времени проблема предотвращения рецидива язвенныхкровотечений и их лечение решается по разному и порой зависит отубеждений той или иной клиники.Всё выше перечисленное легло в основу формирования цели и задачнастоящего исследования.Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больныхс язвенными гастродуоденальными кровотечениями путём профилактики ихрецидивов.В соответствии с поставленной целью были формулированы следующиезадачи:1.
Изучить особенности расстройств макро- и микроциркуляциипри различных объемах кровопотери у доноров и у больных с язвеннымигастродуоденальными кровотечениями.2. Провести сравнительный анализ активности автономной нервнойсистемы до-, после дебюта кровотечения у доноров и у больных с5язвенными гастродуоденальными кровотечениями, а также при рецидивекровотечения.3. Оценитьобъёмикачествоинфузионно-трансфузионной,эррадикационной, гемостатической и седативной терапии в комплексномконсервативном лечении больных с язвенными гастродуоденальнымикровотеченияминавозможноеувеличениерискавозникновениярецидивов язвенных кровотечений.4.
Определить оптимальный вариант консервативного лечениябольных с острым гастродуоденальным кровотечением в первые суткипосле его остановки.Научная новизна. Впервые, на основании исследования здоровыхдобровольцев (доноров) с помощью аппарата Минимакс – Допплер 20 Гцдоказано, что потеря 500 мл крови у человека не сопровождается значимымиизменениями как на уровне микроциркуляции, так и в общем состояниичеловека.
Вместе с тем, доказано, что на уровне микроциркуляциипроисходит замедление кровотока с увеличением количества «медленных»форменных элементов крови и чем больше объём потерянной крови, темсильнее выражен данный процесс.На примере контролируемой кровопотери у доноров и больных с ЯГДКс лёгкой и средней степенью кровопотери, показано, что степеньвыраженности клинической картины не соответствует объёму потеряннойкрови и отображает активность вегетативной нервной системы в видеклинических симптомов характерных для кровопотери.Выявленасвязьвозникновениярецидивовгастродуоденальныхкровотечений от объёма инфузионной терапии в первые сутки послеспонтанной и/или эндоскопической остановки язвенного кровотечения.Сформулирован новый подход к инфузионно-трансфузионной терапии вкомплексном лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений в первыесутки после остановки язвенного кровотечения.6Практическаязначимость.Полученныерезультатыпозволилипредположить, что клинические проявления кровопотери у больных с ЯГДКявляются следствием ранней активации вегетативной нервной системыпосредствомнейрогуморальныхсвязейжелудка,анеследствиемкровопотери.
Это позволило предложить оптимальный алгоритм коррекциигиповолемии у больных ЯГДК, а также включить седативные препараты вкомплексную терапию язвенных кровотечений с целью предотвращения ихрецидивов.Апробация работы. Основные положения диссертации доложены иапробированы на:Шестой всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология игемореология в сердечно-сосудистой хирургии (с международным участием).Москва. С 31 января по 2 февраля 2013 года.Материалы диссертации были доложены на научно-практическойконференции «Актуальные проблемы заболеваний крови» (Москва 2014).Научно-практическойконференциисмеждународнымучастием«Басовские чтения» (Москва 2015).Публикации.
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
