Автореферат (1140829), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Большинство больных - 85,2 % поступило в стационар впромежуток времени до 24 часов. Общими проявлениями были: слабость у 33 (78,6%), аголовокружение у 20 (47,6 %) больного, бледность кожных покровов у 40 (95,2%)больных.Таблица 2.Динамика форменных элементовкрови в диапазонах скоростей в зависимости от времени с момента поступления.Количество клеток крови в % в диапазонах скоростейпоступления в часахВремя отНизкиескорости35Средненизкиескорости30Средне высокиескорости20Высокиескорости15035262316332027202448Распределение форменных элементов крови по диапазонам скоростей у пациентов сязвенными гастродуоденальными кровотечениями в зависимости от времени от моментапоступления в стационар, выраженное в сутках. Динамика процентного количестваклеток крови в диапазонах низких и средненизких скоростей имеет тенденцию кснижению. В диапазонах средневысоких и высоких скоростей кровотока отмечаетсяобратное движение, увеличение количества форменных элементов крови.Симптомы характерные для кровопотери, такие как слабость, головокружение,обморок проявились у 7% доноров, выше перечисленные симптомы купировались безмедикаментозной помощи.14Больным с ЯГДК, поступившим с умеренной степенью кровопотери проводилиинфузионно-трансфузионную терапию со средними объёмами – 2124 + 405 мл.Таблица 3.Основные показателиу доноров после сдачи крови и больных с лёгкой кровопотерей.ПоказательДоноры (N=66)Больные (N=42)Артериальное давление121+14,7 мм.рт ст109,8 + 17 мм.рт.стПульс82 + 11,7 уд.в мин63,5 + 9,4 уд.
в минШоковый индекс0,68 + 0,180,76 + 0,12Индекс Кердо11,0221,1Таким образом,у доноровкровопотеря 500 мл не вызывает значимыхгемодинамических расстройств и видимой клинической симптоматики, однако на уровнеМЦР регистрируется увеличение количества «медленных» форменных элементов крови.Периферическое кровообращение «готовится» включать компенсаторные механизмы приувеличении кровопотери. Основные показатели макрогемодинамики не имели значимыхразличий.
Мы видим на примере доноров увеличение количества пристеночных«медленных» форменных элементов у доноров, в процессе забора крови и обратныйпроцесс в течение нескольких суток у больных с остановившимся язвеннымкровотечением.Полученные результаты дают основание предполагать, что при желудочнокишечномкровотеченииклиническиепроявлениякровотечения,невсегдасоответствующие истинным объёмам кровопотери.Анализ зависимости рецидива язвенного гастродуоденального кровотечения откачества проведённого лечения.Было исследовано 108 больных с ЯГДК. Среди больных превалировали мужчины,младше 45 лет, 36 (33,3%) больных, язвенная болезнь в анамнезе прослеживался у 46(42,6%) больных, язвенной болезнью желудка страдали 58 (53,8%).Превалировала лёгкая степень тяжести кровопотери 48 (43,5 %), средняя степенькровопотери наблюдалась у 37 (34,2 %) больных и тяжёлая степень в 24 (22,3 %) случаях.15Уровень гемоглобина колебался в зависимости от степени кровопотери ипродолжительности кровотечения.
В отдельных случаях отмечались косвенные признакигемоконцентрации (Hb =157 г/л), других случаях его уровень снижался до предельнонизких цифр – 37 г/л, в среднем уровень гемоглобина был 95,9 + 26,5 г/л. Уровеньгематокрита у больных с язвенными кровотечениями составил в среднем 27,3 + 7,7%.Для прогноза возможного рецидива язвенного кровотечения использовалась шкалапрогнозирования Роккала. Данная система подсчёта баллов была разработана дляпрогноза неблагоприятных исходов, а именно повторных кровотечений и смертности убольных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями. Шкала Роккал применяласьпри поступлении пациентов с язвенными кровотечениями в приёмное отделение, с цельюпрогнозирования возможного рецидива гастродуоденального кровотечения.ЭГДС выполнена всем больным при поступлении.
Выявлены следующие источникикровотечения: дуоденальная язва – 47 (42,6%), язва желудка – 61 (52,7%).Эндоскопическую характеристику источника кровотечения оценивали по классификацииJ.A.Forrest (1974 года.Таблица 4.Характеристика ЯГДК по классификации ForrestЭндоскопические критерии ForrestЧисло больныхForrestForrestForrestForrest1А1В2А2В2С6 (5,5%)17 (15,7%) 1554 (50%)16 (15%)N = 108(13,8%)Наиболее часто встречается язвенное гастродуоденальное кровотечение, оценённоепо эндоскопическим признакам как Forrest 2b, в 1 группе таких больных было 43,4%, а во2 группе 65,5% случаев.В первые сутки рецидив возник у 36 (65,4%) пациентов. Среднее времявозникновения рецидива среди пациентов у которых наблюдался рецидив в первые суткиот поступления составил 13,8 + 5,2 часаСтепень кровопотери определяли по способу Горбашко А.И. (1982). По даннымобеих групп: средняя степень кровопотери в 1 группе 37,7% во 2 группе – 38,1% случаях,лёгкая степень кровопотери наблюдалась у более трети больных в 1 группе - 39,7%16больных, во 2 группе 45,5% больных.
Тяжёлая степень кровопотери наблюдаласьотносительно реже, в 1 группе – 22,6% случаях, во 2 группе - 16,4% случаев.Особенности состояния вегетативной нервной системы у больных с язвеннымигастродуоденальными кровотечениями.Оценку состояния вегетативной нервной системы проводили по вегетативномуиндексу Кердо, который рассчитывали всем больным в обеих группах и получилиследующие значения: при поступлении в 1 группе больных – симпатикотониянаблюдалась у 41 (77,3%), эйтония – у 12 (22,7%) больных, и парасимпатикотония небыло ни у одного пациента. Во второй группе симпатикотония наблюдалась у 45 (81,8%),парасимпатикотония – у 10 (18,2%) больных, и функциональное равновесие междуобоими отделами ВНС во второй группе не было.
К концу 48 часов больныераспределились следующим образом: симпатикотония наблюдалась – у 26 (49,1%)больных, парасимпатикотония – у 18(34%), и функциональное равновесие отмечалось – у9 (16,9%) больных.Зависимостьрецидиваязвенногогастродуоденальногокровотеченияотпроводимой терапии.Инъекционный эндоскопический гемостаз выполнен у 47 (43,5%) больных. Чащевсего при данной методике использовались 0,005% раствор адреналина, как в сочетании сфизиологическим раствором в разведении 1/10, так и самостоятельно – 29 (61,7%)случаях.Вбольшинствеслучаевдобитьсяадекватногогемостазаудавалоськомбинированным методом, у 28 (57,1 %) больных из 49 больных которым проводилиэндоскопическийгемостаз.Эндоскопическийгемостаз,каклечебный,такипрофилактический был выполнен у – 49 (45,3%) больных, у 59 (54,7 %) пациентовэндоскопический гемостаз не выполнен.17Группы больныхПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОГЕМОСТАЗА56,60%38,20%Доля больных в %2 группа1 группаРис 6.
Частота применения эндоскопического гемостаза в 1 и 2 группе.В первой группе эндоскопический гемостаз был проведён более чем в половины случаях,тогда как во 2 группе гемостаз проведён чуть более чем у трети больных.Седативная терапия была представлена следующими лекарственными препаратами:- препарат реланиум в виде 1 мл – 0,1 % раствора. Назначался внутримышечно один раз вдень, на ночь.- препарат мексидол в виде 5% раствора внутримышечно в сутки один раз, на ночь.- мидозолам 0,5% раствор для внутримышечного введения, назначался один раз в сутки,на ночь.В 1 группе седативная терапия проводилась у 25 (47,1%), во 2 группе до эпизодарецидива кровотечения у 12 (21,8%) пациентов.
При оценке динамики по применениюседативной терапии в обеих группах больных оказалось, что в разные сроки лечения,седативная терапия была применена в 1 группе у 33 (62,2%) человек, во 2 группе у 30(54,5%). В целом в обеих группах седативная терапия применялась в реанимационномотделении у 107 (99,1%) пациентов и 1 (0,9%) в отделении хирургии.18СЕДАТИВНАЯ ТЕРАПИЯДоля больных в %50,00%47,10%40,00%30,00%21,80%20,00%10,00%0,00%1 группа2 группаРис 7.
Частота применения седативных препаратов.Эррадикационно-антисекреторная терапия в 1 группе проводилась тремя препаратми:омепразол, метронидазол, цефтриаксон у 47 (88,6%) больных. В 8 (15%) случаях послеперевода больного из отделения реанимации, цефтриаксон 1,0 г. заменялся наамоксициллин 1,0 г. в таблетированном варианте. Трёхкомпонентная эррадикацияомепрозол-метронидазол-амоксициллин в 1 группе проводился в 3 (5,6%) случаях. Во 2группе эррадикация H.pylory (омепразол, метрогиль, цефтриаксон) применялась только у26 (47,3%) больных.
Также у 2 (7,6%) пациентов цефтриаксон был заменён наамоксициллин и у 3 (11,5%) пациентов цефтриаксон был заменён на комбинированныйпрепарат пенициллинового ряда - амписид.ЭРРАДИКАЦИОННАЯ ТЕРАПИЯДоля больных в %100,00%88,60%80,00%60,00%47,30%40,00%20,00%0,00%1 группа2 группаРис 8. Частота применения 3-х компонентной эррадикационной терапии в обеихгруппах больных.19Таким образом, в обеих группах наиболее часто применяемым методом эррадикацииявилось применение трех препаратов (омепразол, метронидозол, цефтриаксон), которыйприменялся в целом по выборке больных у 61 (56,4%) больных. Полноценнаяэррадикация H.pylory трёхкомпонентным методом в 1 группе проводился в два раза чаще88,6%, напротив во 2 группе только 47,3% наблюдаемых случаях.Кристаллоидные растворы применялись в обеих группах в 100% случаях.
Коллоидыприменялись в обеих группах значительно реже, в 1 группе у 25 (47,1%) случаях, во 2группе у 31(56,3%) больных. Компоненты крови применялись в 1 группе у 45 (84,9%)больных, во 2 группе у 53 (96,3%) пациентов. Свежезамороженная плазма применялась в100% случаях в обеих группах, среди больных, которым переливали компоненты крови врамках инфузионно-трансфузионной терапии.Таблица 5.Средние значения перелитых инфузионных препаратов (мл)Группы1 группа2 группаp-levelКристаллоиды1064 + 298 мл1851 + 528 млр<0,05Коллоиды207 + 93 мл318 + 92 млp>0,05Компонеты крови778,8 + 262 мл964 + 298 млp>0,05Растворы в млСледующим этапом, был проведён сравнительный анализ всех перелитых растворовв 1 группе в течении 24 часов после поступления в стационар, во 2 группе до эпизодакровотечения.20Таблица 6.Средние объёмы инфузионно-трансфузионной терапии в обеих группах.Объём инфузий (все растворы)1 группа (первые 24 часа) n=532группа(доэпизода2049 + 252рецидивакровотечения) n=553085 + 337Достоверностьр<0,05Далее оценивали процент возмещения потерянной ОЦК при кровотечении.
Градацияпроцентного возмещения потерянной ОЦК с помощью различных лечебных растворовбыла распределена следующим образом, меньше или 250 %, от 251 % до 300 % и более300% возмещения. У пациентов среди которых наблюдался рецидив через более чем 24часа, учитывалось количество растворов, перелитых в течении 24 часов предыдущих доэпизода рецидива кровотечения (Таблица 7).Таблица 7.Возмещение предпологаемой потерянной ОЦК.Процентвозмещения< 250%потерянной ОЦК260% - 300%Более 300%Группы1 группа (N=53)41 (77,3%)8 (15%)4 (7,7%)2 группа (N=55)14 (25,4%)4 (7,2%)37 (67,4%)Всего (N=108)55 (51%)12 (11,1%)41 (37,9%)В первой группе в большинстве случаях проводилась умеренная инфузионнотрансфузионная терапия и процент возмещения не превышал 250% от потерянной ОЦК,во 2 группе процент возмещения потерянного объёма циркулирующей крови в 67,4%случаях превышал 300%.21ВЫВОДЫ1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
