Диссертация (1140827), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Следует отметить,что наши знания о микробных сообществах толстой кишки болееограничены, чем можно ожидать, так как большая часть исследованийкишечного микробиома проведена на легко доступных образцах кала. Вместес тем известно, что состав бактериальных сообществ в образцах каласущественно отличается от такового, полученного в ходе колоноскопии [44,55, 115].21Таблица 1Изменения микробиоты, ассоциированные с опухолевымизаболеваниями человека [95]Тип ракаПлоскоклеточныйрак полости ртаБиологическийобразецСлюнаИзменения микробиома в сравнениис контролемУвеличение: Capnocytophagagingivalis, C.
ochracea, Eubacteriumsabureum, Leptotrichia buccalis,Streptococcus mitisУвеличение: Campylobacter consisus,Слюна; ткани,Пищевод БарреттаC. rectus, Treponema denticola, S.полученные прии рак пищеводаanginosus, S. mitis;биопсииСнижение: Helicobacter pyloriРакподжелудочнойжелезыСлюнаУвеличение: n = 31, включая S. mitisand Neisseria elongata;Снижение: n = 25Рак желчногопузыряКультура желчиУвеличение: Salmonella typhi, S.paratyphi; желчь обычно стерильна,но в случае рака контаминированабактериямиКолоректальныйракУвеличение: S. bovis, Streptococcusspp., Escherichia coli, Fusobacteriumnucleatum, Clostridium, Bacteroides;Кал; ткани,Снижение: Lactobacillus, бутиратполученные при продуцирующие бактерии (включаябиопсииRoseburia и Fecalibacterium),Microbacterium, Anoxybacillus,Akkermansia muciniphilia (муциндеградирующие виды)22Большинство изменений микробиоты, которые были определены прираке, затрагивают различные виды и группы микроорганизмов.
При этомизолированные количественные изменения отдельных видов и штаммовимеют весьма незначительную связь с опухолевыми заболеваниями, в товремя как совокупность выявленных микробиологических расстройствгораздо в большей степени ассоциирована с неоплазиями. Очевидно, что вбольшинстве случаев существует не одна, а целый комплекс причинзлокачественной трансформации клетки.Вместе с тем, как и при других заболеваниях, установлены патогены,способные в одиночку вызывать новообразования по принципу "один микроб– одна болезнь", например вирус папилломы человека при рака шейки маткии H. pylori при раке желудка (табл.
2). Особого внимания заслуживаютопухолеассоциированныевирусывсветенедавноустановленнойспособности привносить в организм протоонкогены.Вдвухнедавнихисследованияхопределеныметагеномныепоследовательности большого числа парных образцов толстой кишки:участковзлокачественногонормальнойтканитехновообразованияжелиц.исмежныхУстановленыучастковсущественныемикробиологические различия между смежными биотопами.В зоне опухолевого роста отмечено существенное снижение числапредставителей двух доминирующих у здоровых лиц родов, Bacteroidetes иFirmicutes, в то время как инвазивные анаэробы Fusobacterium nuculeatum,которых ранее связывали с пародонтитом и аппендицитом, встречалисьзначительно чаще.
Обе научныегруппы подтвердили свои выводы нарасширенной когорте парных образцов (n = 95 и n = 99) методом ПЦР.Несмотря на эти различия, в целом микробные сообщества, локализованныев зоне опухолевого роста и в пределах нормальных тканей, у каждогоиндивидуума были более похожими друг на друга, в сравнении с таковыми удругих людей вне зависимости от опухолевой или смежной локализации23образца [50, 67].
Это подтверждает важность изучения микробиома каксоставляющей персонализированной медицины.Таблица 2Патогены, способные в одиночку вызывать новообразования по принципу "один микроб – одна болезнь" [90]МикробHelicobacter pyloriHuman papillomavirus (HPV)Epstein-Barr virus (EBV)Human immunodeficiency virus(HIV)Тип ракаАденокарциномы желудка, желудкалимфома, аденокарциномы пищеводаАногенитальные карциномы, карциномаротоглоткиЛимфомы, рак носоглоткиЛимфомы, саркомы КапошиHepatitis B virusГепатоцеллюлярная карциномаHepatitis C virusГепатоцеллюлярная карцинома, лимфомыHuman T-cell lymphotropic virustype 1 (HTLV-1)Human herpesvirus 8 (HHV-8)Т-клеточный лейкоз-лимфома взрослыхСаркома Капоши24Глава 3.
Пробиотики как средство коррекции микробиологических ииммунных расстройств и предотвращения послеоперационныхинфекционных осложнений у больных колоректальным ракомХирургия является основным методом радикального лечения КРР. Дляего резектабельных форм предпочтительным объемом хирургическоговмешательства является колэктомия с регионарной лимфаденэктомией[60,74]. Группы лимфоузлов, находящихся в области сосудов, питающихопухоль, и лимфатические узлы вне зоны резекции с подозрением на наличиеметастазов должны быть биопсированы или, по возможности, удалены[43,73].Большая потеря лимфоидной ткани в ходе операции, а такжеиммуносупрессия, индуцированная опухолевым процессом и проведеннымхирургическимвмешательством,делаюткрайнеактуальнойзадачуподготовкикишечникапередадъювантной иммунотерапии [40].Ведутсяхирургическимспорыотносительновмешательством,котораятрадиционноиспользуетсябольшинством хирургов.
Однако существуют расхождения во взглядахотносительно необходимости выполнения данной процедуры. Основныеспоры ведутся вокруг назначения препаратов, обеспечивающих очисткукишечника от каловых масс, и антибиотиков. Недавно опубликованырезультаты мета-анализа [61], в котором были проанализированы разныеварианты подготовки к хирургическому вмешательству у 5805 пациентов: сочисткой кишечника; без очистки кишечника; с выполнением толькоочистительной клизмы. Анализ показал статистически значимые различия вуровне расхождения швов, летальных исходов, перитонитов, релапаротомий,инфекционных осложнений. Было сделано заключение о необходимости25проведения механической подготовки кишечника, так как она улучшаетисход хирургического вмешательства в плане осложнений.Резекция толстой кишки является условно чистым оперативнымвмешательством,множествотребующимпротиворечивыхназначенияантибиотиков.рекомендаций,основанныхСуществуетнаправилахклиники, индивидуальных особенностях и собственном опыте.
Споры восновном касаются вида используемого антибиотика, режима и длительностиего назначения.Несмотря на периоперационное назначение антибиотиков, уровеньинфекций в послеоперационном периоде варьирует от 10% до 30% [49].Большинство инфекций вызвано сапрофитными бактериями [105]. Широкоеназначениеантимикробныхантибиотикорезистентныхпрепаратовштаммовбактерийведет[48,81].кВэкспансиирезультатехирургического вмешательства возникают расстройства микрофлоры ЖКТ,что проявляется в виде дисфункции кишечного барьера и микробногодисбаланса в кишке. Это может привести к развитию системного воспаленияи снижению иммунного ответа [102].
Все эти факторы способствуютповышению риска развития послеоперационных инфекций и сепсиса [93],что делает актуальным поиск альтернативных стратегий подготовкипациентов к хирургическим вмешательствам на желудочно-кишечном тракте.Пробиотики могут нивелировать некоторые из указанных факторовразвитияпослеоперационныхинфекций.Например,онимогутстабилизировать кишечный барьер путем стимуляции роста эпителия исекреции слизи. Также пробиотики обладают влиянием на врожденныйиммунитет, стимулируя функцию дендритных клеток, нейтрофилов имакрофагов, и адаптивные защитные реакции за счет усиления выработкисекреторного IgA. Доказана способность кишечных бактерий снижатьвыраженность чрезмерного воспаления и регулировать продукцию ИЛ-10[111]. Более того, пробиотики угнетают рост потенциально патогенных26микроорганизмов.
Эти свойства могут быть использованы в клиническойпрактикев периоперационном периоде для профилактики развитияпослеоперационных инфекций.Вдвухисследованиях,выполненныхвБерлине,пациентыподвергались хирургическим вмешательствам больших объемов на верхнихотделах ЖКТ. В одном исследовании сравнивали назначение Lactobacillusplanetarium 299 c плацебо и термоинактивированными бактериями [92].Бактерии назначались за 5-7 дней до операции.
В двух группах, получавшихлактобактерии (живые или инактивированные), уровень послеоперационныхинфекций составил 10% по сравнению с 30% в контрольной группе (р<0,01).Влияние пробиотиков на микрофлору кишечника и иммунные параметры неизучалось.В другое исследование были включены 89 пациентов, подвергнутыхрезекции поджелудочной железы [75]. Пациенты были рандомизированы вдве подгруппы.
В одной из них больные получали синбиотик, в другой –плацебо.Приемпрепаратаилиплацебоначинализа1деньдохирургического вмешательства и продолжали в течение 8 дней [75].Синбиотик содержал 4 вида лактобактерий и 4 вида биоактивных волокон: βглюкан, инулин, пектин и резистентный крахмал. Синбиотик вызывалснижение послеоперационных хирургических инфекций с 40% до 12,5%(р<0,05) и сокращал пребывание пациентов в стационаре, а медианадлительности антибактериальной терапии уменьшалась с 10 до 2 дней.В еще одном рандомизированном исследовании оценили способностьпредотвращать послеоперационные инфекции комбинации Lactobacillus caseiи Bifidobacterium breve с галактоолигосахаридами [47]. В одной группебольные получали лечение этим синбиотиком до и после хирургическоговмешательства, в другой группе – только после операции.
В обеих группахбыли назначены антибиотики с профилактической целью. При приемесинбиотика до и после операции было отмечено значительное снижение27уровня послеоперационных инфекционных осложнений (12% против 30%).Не было выявлено различий в коэффициенте проницаемости, измеренномпри помощи лактулозо-маннитолового теста. После курса приема этогосинбиотика пробиотические штаммы бактерий определялись в фекалиях. Врезультате пред- и постоперационного назначения синбиотика отмеченоповышение активности естественных киллеров (NK), числа лимфоцитов иконцентрации ИЛ-6 в периферической крови, тогда как уровень Среактивного белка снижался.В более ранней работе сравнили эффект Lactobacillus plantarum 299v иплацебо при назначении в пред- и послеоперационном периоде у больных,подвергнутых хирургическим вмешательствам на верхних и нижних отделахЖКТ.Небылополученодостоверныхразличийвчастотепослеоперационных инфекций [85].
Количество назначенных лактобактерийбыло ниже (разовая доза – 5×107 КОЕ), чем в вышеописанных исследованиях,что от части объясняет отсутствие влияния на уровень послеоперационныхосложнений.Висследуемуюпопуляциювходилипациентысхирургическими вмешательствами на верхних и нижних отделах ЖКТ,однако у большинства была выполнена колоректальная резекция (82 против129, соответственно).
Раздельный анализ послеоперационных инфекций непроводился, общий уровень послеоперационного сепсиса составил 13% или15% соответственно для групп больных, получавших Lactobacillus plantarum299v или плацебо.В другом исследовании на сходной выборке пациентов испытываликомбинацию из 4 видов бактерий и волокон в сравнении с плацебо [47].Прием синбиотика начинали за 2 недели до хирургического вмешательства.Доза пробиотических бактерий была выше, чем в предыдущем исследовании(4×109 КОЕ) [85], однако статистически значимого изменения частотыразвития послеоперационного сепсиса, бактериальной транслокации иуровня маркеров воспаления выявлено не было [85]. Примечательно, что в28этой работе уровень послеоперационной инфекции был в 3 раза выше, чем вдругих исследованиях с аналогичными группами больных и типамихирургических вмешательств.88 пациентов, которым планировалось выполнение колэктомии, былирандимизированы в 4 группы по 20-24 человека в каждой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
