Диссертация (1140824), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Таким образом, возникаетсоциальный заказ относительно исследований, обеспечивающих развитиеповышения безопасности и предупреждение хирургических ошибок, путемизучения принципов формирования БЛМН в лапароскопической хирургии.45Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫДля решения поставленных автором задач, в том числе для проведениясравнительного анализа результатов формирования лапароскопическихнавыковвзависимостиособенностейоттемпераментапервоначальногокурсантов,уровняаподготовкитакжеиопределенияпрогностической значимости приобретаемых навыков, выбран дизайнпроспективного когортного исследования.
В настоящем исследованиипринималиучастиедобровольцы,овладениимануальнымипроявившиенавыкамивзаинтересованностьлапароскопическойвхирургии.Критериев исключения в настоящем исследовании не было.Все добровольцы, принимающие участие в исследовании, наминазываютсякурсанты.Вначалеисследованиякурсантыпроходятанкетирование (приложение 1) и тестирование их практических навыков,котороемыназвали«предварительным»(Iэтапэксперимента).По результатам тестирования, а также с учетом практического опыта изавершенности полученного специального образования все курсанты могутбыть разделены на группы сравнения.
Далее (II этап эксперимента) выполненмногофакторный мета-анализ полученного массива всех данных.В «предварительном» исследовании изучена возможность курсантовпройти предложенный курс, эмпирически выявлены критерии, которыемогут быть применены для оценки степени владения БЛМН. Введенопонятие«техническая(хирургическая)ошибка»,даноопределениедостаточного уровня достигнутых навыков. В «предварительной» частиисследования также изучены темперамент и особенности характеракурсантов.НаIэтапеэксперимента,порезультатампредварительноготестирования, с учетом предыдущего уровня практической подготовкисформированы экспериментальные группы сравнения курсантов, которыепройдут обучение по разработанной программе.46Анализ полученных данных позволит:- изучить достаточность первичных знаний и навыков, выявленныхна предварительном тестировании, с целью определения необходимостив дальнейшей практике;- оценить скорость прогресса в зависимости от начального уровня,выявить время и оценить ресурсы, достаточные для обучения более 90%курсантов;- собрать данные для многофакторного анализа.На II этапе исследования произведен анализ всего массива полученныхрезультатов, что позволило выявить прочие факторы, влияющие на скоростьипринципыформированияБЛМН(вчастности,изучитьвлияниетемперамента, гендерной принадлежности, предыдущего опыта в хирургии ипр.), а также сформулировать рекомендации для курсантов с различнымуровнем подготовки.
В ходе этого этапа изучены и описаны индивидуальныенаблюдения.Исследование проведено аспирантом кафедры факультетской хирургии№1федеральногогосударственногобюджетногообразовательногоучреждения высшего образования «Московский государственный медикостоматологический университет имени А.И. Евдокимова» министерстваздравоохраненияРоссийскойФедерацииВ.А.Рубановымподнепосредственным научным руководством профессора Э.А. Галлямова.2.1.Объективнаяоценкаклиническоговнедрениялапароскопических вмешательств в плановой и экстренной хирургииДля анализа клинического внедрения лапароскопической хирургиинами изучен опыт специалистов государственного бюджетного учрежденияздравоохранения города Москвы «Городская клиническая больница № 52Департамента здравоохранения города Москвы» в течение 2003–2009 гг.К 2003-му году в клинике были созданы благоприятные клиническиепредпосылки:47– во-первых, наличие квалифицированного штата сотрудников;– во-вторых, оснащенность техническими ресурсами для массовоговнедрения лапароскопической техники.В клинике работали на момент начала массового внедрениялапароскопической технологии специалисты, которые выполнили вторую встраневидеолапароскопическуюхолецистэктомию(1991),первуюлапароскопическую аппендэктомию, а также имели значительный, норазнородный опыт лапароскопической хирургии.В то же время оперативные вмешательства из лапароскопическогодоступа в 2003-м году не были методом выбора;– в-третьих, важной предпосылкой явился достаточный уровеньвнедрения диагностической лапароскопии (диагностическая лапароскопиявыполнялась в операционной, специалистами эндоскопического отделения).Способности хирурга, как эксперта, признание его пациентами иколлегами являются непараметрическим критерием, экспертные техническиеспособности невозможно или крайне сложно оценить статистически.Очевидно, что недостаточно только оценивать исход заболевания.Главной особенностью клинической части нашего исследованияявляется тот факт, что мы изучаем частный случай «переподготовки»доучивания практикующих, сложившихся, опытных, сертифицированныхспециалистов с «открытого» доступа на «лапароскопический», при условиивыполнения ими одного и того же для обоих доступов оперативного приема.Мы изучили протоколы оперативных вмешательств, выполненныхв 1-м и 2-м хирургических отделениях государственного бюджетногоучреждения здравоохранения города Москвы «Городская клиническаябольница № 52 Департамента здравоохранения города Москвы» с 2003-го по2009-йгод(таблица 1).
Всегопроанализировано2213протоколовлапароскопических операций: из них 1747 экстренных операций и 466плановых. Экстренные операции: лапароскопическая аппендэктомия (ЭЛА),лапароскопическая холецистэктомия (ЭЛХЭ), лапароскопическое ушивание48перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки (ЭЛУПЯ).Плановыелапароскопическиеоперации:плановыелапароскопическоегрыжесечение паховых грыж (ПЛПГ) и плановая лапароскопическаяхолецистэктомия (ПЛХЭ).Таблица 1Распределение пациентов по способу хирургического леченияВидоперативногопособияЭЛАЭЛХЭЭЛУПЯПЛХЭПЛПГМыизмененияКоличество выполненных операций за год2003200420052006200720082009000180020610640056054139079114116212761124119126811144024251663оценилиспособтехникивыполненияисполнения,вмешательства,количествоособенностивовлеченныххирургов,динамику изменения продолжительности, соотношение продолжительностивмешательств разными доступами, динамику количества выполненныхвмешательств, динамику роста вовлеченности специалистов в использованиелапароскопическогодоступа.Назавершающемэтапеклиническогоисследования интервьюирована часть хирургов, участвовавших во внедрениилапароскопического метода, и состоялось обсуждение полученных в ходеисследования результатов.Мы прекратили анализ доступных историй болезни на 2009 г., хотяимели доступ к историям болезней вплоть до 2017г., так какпродемонстрированные тренды были стабильны, техника лапароскопическихнавыков может быть признана освоенной, и исследование стало выходитьзаобъемнаучнойтемылапароскопических навыков».«Принципыформированиябазовых492.2.
Характеристика курсантов с разным уровнем клиническогоопытаВ работе приняли участие 255 курсантов из России, стран СНГ иТурции, из них 82 студента медицинских вузов, 17 интернов и ординаторовхирургических специальностей и 156 практикующих врачей хирургическихспециальностей. Курсанты были собраны по подписке, кроме того,привлекались в рамках практических занятий по хирургии студенты старшихкурсов и при проведении курсов повышения квалификацииврачихирургических специальностей.Сучетомрезультатовданногоанкетированиябылопроведеноразделение курсантов на группы: 1-я группа ― курсанты без клиническогоопыта («студенты»); 2-я группа ― курсанты в процессе освоенияхирургической специальности (интерны, ординаторы); 3-я группа ―курсанты с клиническим опытом более двух лет (практикующие врачихирургических специальностей).
После этого у 80,5% курсантов (n = 66)1-й группы (не имеющие какого-либо опыта хирургической работы)определяли структуру темперамента методом В.М. Русалова (приложение2)[38].В 1-й группе (n=82) (курсанты без клинического опыта) было 32 (39%)мужчины и 50 (61%) женщин, средний возраст составил 23,39±3,97 года.Во 2-ю группу (n=17) (курсанты в процессе освоения хирургическойспециальности) было 13 мужчин и 4 женщины. Анкетирование показало, чтовсе обучающиеся этой группы в большей или меньшей степени имели опытассистенции как в открытой, так и в лапароскопической хирургии. Среднийвозраст в группе составил 26,83,4 года.
В интернатуре обучалось7 респондентов, ординаторов 1-го года обучения было 2, 2-го года ― 8.По результатам проведенного анкетирования установлено: у 9 респондентовбыла возможность практиковаться на тренажерах, 3 из них прошли курспо развитию БЛМН.50В 3-й группе (n = 156) (практикующие врачи-курсанты с клиническимопытом более 2 лет) было 140 мужчин и 16 женщин.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
